Do dokumentacji medycznej indywidualnej zewnętrznej nie należy
Odpowiedź karta choroby jest właściwa, bo dokument ten należy do dokumentacji medycznej indywidualnej wewnętrznej, a nie zewnętrznej. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna zostaje w podmiocie leczniczym, czyli np. w gabinecie stomatologicznym, przychodni albo szpitalu. Służy personelowi do prowadzenia leczenia, opisu rozpoznania, przebiegu wizyt, wykonanych zabiegów, zaleceń, wyników badań i obserwacji pacjenta. Karta choroby jest więc takim roboczym, medyczno-prawnym zapisem procesu leczenia, przechowywanym w placówce zgodnie z zasadami ochrony danych medycznych. Dokumentacja indywidualna zewnętrzna to natomiast dokumenty wydawane pacjentowi lub kierowane na zewnątrz, np. skierowanie, recepta albo opinia lekarska. W praktyce warto to sobie zapamiętać prosto: jeśli dokument wychodzi z pacjentem z gabinetu albo trafia do innej jednostki, to zwykle jest zewnętrzny. Jeśli zostaje w kartotece gabinetu, systemie EDM lub archiwum placówki, to jest wewnętrzny. Moim zdaniem to jedno z tych pytań, gdzie najłatwiej pomylić nazwę dokumentu z jego funkcją, a funkcja jest tu najważniejsza.
W tym pytaniu kluczowe jest rozróżnienie dokumentacji medycznej indywidualnej wewnętrznej i zewnętrznej. Dokumentacja zewnętrzna obejmuje takie dokumenty, które są wydawane pacjentowi albo przekazywane poza placówkę, aby można było kontynuować diagnostykę, leczenie lub zrealizować konkretne świadczenie. Dlatego skierowanie pasuje do tej grupy, bo pacjent może z nim trafić do specjalisty, pracowni diagnostycznej czy szpitala. Recepta również jest dokumentem zewnętrznym, ponieważ służy do realizacji leku w aptece i funkcjonuje poza gabinetem, choć oczywiście jej wystawienie musi być odnotowane w dokumentacji. Opinia lekarska także ma charakter dokumentu zewnętrznego, bo najczęściej jest sporządzana na potrzeby pacjenta, innego lekarza, szkoły, pracodawcy lub instytucji, zależnie od sytuacji. Błąd często bierze się stąd, że wszystkie te dokumenty kojarzą się z leczeniem pacjenta, więc ktoś wrzuca je do jednego worka jako dokumentację medyczną. A tu nie chodzi tylko o to, czy dokument dotyczy zdrowia, ale gdzie funkcjonuje i komu jest udostępniany. Karta choroby zostaje w placówce i dokumentuje przebieg leczenia od strony organizacyjnej oraz klinicznej, dlatego należy do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. Z mojego doświadczenia najlepiej zapamiętać zasadę: dokument dla pacjenta lub na zewnątrz to zewnętrzny, dokument do prowadzenia historii leczenia w gabinecie to wewnętrzny. To proste, ale na testach potrafi podchwytliwie wyglądać.