Wyniki egzaminu

W radioterapii z użyciem przyspieszacza liniowego łatwo pomylić pojęcia związane z klasyfikacją stref pracy z promieniowaniem, bo nazwy brzmią podobnie, a w praktyce klinicznej używa się ich czasem trochę „na skróty”. Warto to sobie dobrze poukładać, bo od tego zależy poprawne projektowanie osłon, organizacja pracy i bezpieczeństwo personelu oraz pacjentów. Określenie „obszar izolowany” nie jest standardowym terminem w ochronie radiologicznej. Kojarzy się raczej z izolacją epidemiologiczną, pomieszczeniami sterylnymi czy strefami o kontrolowanej czystości mikrobiologicznej. W pracowni z przyspieszaczem liniowym najważniejsze jest nie odizolowanie kogokolwiek „od świata”, ale takie zaprojektowanie osłon betonowych, ołowianych, drzwi i przepustów technicznych, żeby promieniowanie rozproszone i przenikliwe nie wychodziło poza dopuszczalne poziomy dawek. Z mojego doświadczenia używanie pojęcia „izolowany” w kontekście promieniowania tylko zaciemnia obraz i nie pomaga w zrozumieniu wymogów prawnych. Pojęcie „obszar ograniczony” też bywa mylące. Każda pracownia radioterapii ma w pewnym sensie ograniczony dostęp, bo nie wpuszcza się tam osób z ulicy, ale w przepisach ochrony radiologicznej kluczowe są pojęcia „nadzorowany” i „kontrolowany”. Sam fakt, że trzeba zapukać do drzwi albo mieć przepustkę, nie definiuje jeszcze kategorii radiologicznej. Liczy się poziom możliwego narażenia, wyniki obliczeń osłonnych, częstość przebywania osób w danym miejscu i wyniki pomiarów dozymetrycznych. Częsty błąd polega też na automatycznym zakładaniu, że skoro w danym miejscu stoi przyspieszacz liniowy, to musi to być obszar kontrolowany. Tymczasem obszar kontrolowany zarezerwowany jest zwykle dla stref, gdzie potencjalne dawki mogą być wyższe i wymagają zaostrzonego reżimu: ścisłej kontroli wejść, obowiązkowego stosowania indywidualnych środków ochrony, rygorystycznej ewidencji dawek, szczególnych procedur pracy. Dobrze zaprojektowany bunkier akceleratora, z prawidłowo dobraną grubością osłon i odpowiednim układem pomieszczeń, bardzo często kwalifikuje się jako obszar nadzorowany, bo dawki poza polem napromieniania i za ścianami są już stosunkowo niskie. Typowym błędem myślowym jest skupianie się na samym fakcie obecności źródła promieniowania, a nie na realnych poziomach narażenia, które wynika z mocy dawki, czasu pracy urządzenia, odległości i skuteczności osłon. Dlatego w radioterapii mówi się, że kluczowe jest nie tylko urządzenie, ale cały system ochrony radiologicznej: projekt, pomiary odbiorcze, okresowa kontrola, aktualizacja oceny ryzyka. Właściwa klasyfikacja jako obszar nadzorowany pomaga dobrać adekwatne procedury i nie przesadzać ani w jedną, ani w drugą stronę – ani nie bagatelizować zagrożenia, ani nie wprowadzać nieuzasadnionych ograniczeń, które utrudniają normalną pracę zespołu.

Na ilustracji pokazano klasyczny schemat zjawiska fotoelektrycznego: foton o energii hν pada na elektron związany w atomie, przekazuje mu energię, pokonuje on energię wiązania E_w i opuszcza atom jako elektron swobodny z pewną energią kinetyczną. Błędne odpowiedzi wynikają zwykle z mylenia różnych oddziaływań promieniowania z materią, które na pierwszy rzut oka wyglądają podobnie, ale fizycznie są czymś innym i mają inne znaczenie w radiologii.
Anihilacja to proces charakterystyczny dla pozytonów, czyli dodatnich elektronów. Pozyton po wyhamowaniu w tkankach zderza się z elektronem i obie cząstki ulegają unicestwieniu, powstają dwa fotony γ o energii 511 keV lecące w przeciwnych kierunkach. To jest fundament działania PET w medycynie nuklearnej. Na rysunku nie ma ani pozytonu, ani pary fotonów 511 keV, więc nie jest to anihilacja.
Emisja fotonu kojarzy się z sytuacją odwrotną: atom lub jądro w stanie wzbudzonym oddaje nadmiar energii emitując foton, np. promieniowanie charakterystyczne lub gamma po rozpędzie izotopu. Tutaj widzimy raczej pochłonięcie fotonu przez elektron, a nie jego emisję. Można się pomylić, bo w opisie pojawia się kwant γ, ale kierunek zjawiska jest dokładnie odwrotny.
Tworzenie par to z kolei proces, w którym wysokoenergetyczny foton w pobliżu jądra zamienia się w parę: elektron i pozyton. Jest to możliwe dopiero powyżej progu 1,022 MeV, a na schemacie nie ma pozytonu, tylko jeden elektron wylatujący z atomu, co jasno wskazuje na efekt fotoelektryczny. Typowym błędem jest patrzenie tylko na obecność fotonu i elektronu, bez zwrócenia uwagi na bilans cząstek i energii.
Z mojego doświadczenia wynika, że uczniowie często wrzucają wszystkie interakcje foton–materia do jednego worka. W praktyce radiologicznej rozróżnienie zjawiska fotoelektrycznego, Comptona, tworzenia par czy anihilacji jest bardzo ważne: decyduje o kontraście obrazu, dozymetrii, doborze materiałów osłonnych i interpretacji badań medycyny nuklearnej. Dlatego warto za każdym razem spokojnie przeanalizować, czy foton jest pochłaniany, rozpraszany, czy zamienia się w inne cząstki i jakie są produkty końcowe reakcji.

W EEG łatwo pomylić różne pojęcia, bo brzmią dość podobnie, ale opisują zupełnie inne zjawiska niż reakcja na otwarcie oczu. Habituacja to stopniowe zmniejszanie się odpowiedzi na powtarzający się bodziec, na przykład przy stymulacji wzrokowej czy słuchowej. Dotyczy raczej potencjałów wywołanych niż typowego, spoczynkowego zapisu EEG. Otwarcie oczu nie jest tu serią powtarzalnych bodźców, tylko zmianą stanu czuwania i zaangażowania kory wzrokowej, więc nie mówimy o habituacji, tylko o blokowaniu rytmu alfa. Pojęcie reakcji paradoksalnej też bywa mylące. W kontekście EEG kojarzy się czasami z nietypową odpowiedzią na leki uspokajające czy nasenne albo nietypową reakcją snu, ale nie jest to standardowy termin opisujący fizjologiczną odpowiedź na otwarcie oczu. W normalnym, prawidłowym EEG reakcja na otwarcie oczu jest jak najbardziej przewidywalna i zgodna z oczekiwaniami, więc trudno ją nazywać paradoksalną. Spontaniczna hiperwentylacja natomiast to coś z zupełnie innej bajki. Hiperwentylację w EEG zwykle prowokujemy celowo – prosimy pacjenta, żeby głęboko i szybko oddychał przez kilka minut, bo to może wywołać lub uwidocznić zmiany napadowe, zwłaszcza w padaczce u dzieci. Nie ma to bezpośredniego związku z samym otwarciem oczu. Typowy błąd myślowy polega tu na mieszaniu różnych elementów standardowego protokołu EEG: pacjent zamyka i otwiera oczy, potem robi hiperwentylację, czasem jest też stymulacja świetlna, i wszystko zlewa się w jedno. W rzeczywistości każda z tych procedur bada inny aspekt reaktywności mózgu. Otwarcie oczu służy głównie do oceny rytmu alfa i ogólnej reaktywności kory, hiperwentylacja – do prowokacji zmian napadowych, a stymulacja świetlna – do oceny fotowrażliwości. Zrozumienie tego porządku jest kluczowe, żeby poprawnie interpretować zapis i nie przypisywać jednemu bodźcowi efektów, które wynikają z zupełnie innego elementu badania.

Pomieszanie pojęć przy tym pytaniu jest dość typowe, bo wszystkie wymienione badania dotyczą narządu słuchu, ale tylko jedno służy do bezpośredniego pomiaru impedancji akustycznej ucha środkowego. Tympanometria jest częścią audiometrii impedancyjnej i to właśnie w tym badaniu mierzymy, jak układ ucha środkowego reaguje na zmiany ciśnienia i dźwięk testowy. Pozostałe metody badają coś zupełnie innego, chociaż czasem w praktyce klinicznej są wykonywane w tym samym cyklu badań, co może wprowadzać w błąd. Otoemisje akustyczne oceniają funkcję ślimaka, a dokładniej komórek rzęsatych zewnętrznych. Mierzymy bardzo ciche dźwięki generowane przez ucho wewnętrzne w odpowiedzi na bodziec akustyczny. To świetne narzędzie do przesiewowych badań słuchu u noworodków i do oceny uszkodzeń ślimakowych, ale nie daje informacji o impedancji ucha środkowego. Co więcej, nieprawidłowości w uchu środkowym mogą wręcz „maskować” otoemisje, dlatego przed interpretacją wyniku dobrze jest znać stan ucha środkowego z tympanometrii. Potencjały wywołane (słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu – ABR/BERA) badają przewodzenie bodźca akustycznego wzdłuż drogi słuchowej do pnia mózgu. Analizujemy zapis elektrycznej aktywności nerwu słuchowego i struktur ośrodkowego układu nerwowego w odpowiedzi na dźwięk. To badanie jest bardziej neurologiczne niż „mechaniczne” i w żaden sposób nie służy do wyznaczania impedancji akustycznej. Kolejne źródło nieporozumień to określenie „audiometria impedancyjna”. W teorii obejmuje ono właśnie tympanometrię i pomiar odruchów z mięśnia strzemiączkowego, ale w praktyce, gdy mówimy o samym pomiarze impedancji ucha środkowego, kluczowy jest termin „badanie tympanometryczne”. Jeśli w pytaniu pojawia się sformułowanie o pomiarze impedancji akustycznej, chodzi konkretnie o procedurę tympanometrii, a nie o inne testy słuchowe czy ogólne nazwy grup badań. Typowy błąd myślowy polega na tym, że skoro wszystkie te badania są „od uszu”, to każde może mierzyć wszystko – a tak niestety nie jest. Każda metoda ma swój zakres: tympanometria – ucho środkowe i impedancja, otoemisje – ślimak, potencjały wywołane – droga nerwowa.

W tym pytaniu łatwo się pomylić, bo brachyterapia kojarzy się ogólnie z leczeniem nowotworów narządów głębokich i ktoś może intuicyjnie zaznaczyć odpowiedź z nerką albo jajnikiem, myśląc: „przecież to też narząd w jamie brzusznej, można coś włożyć i napromienić z bliska”. W praktyce klinicznej tak to jednak nie działa. Rak nerki jest standardowo leczony przede wszystkim chirurgicznie (nefrectomia częściowa lub całkowita), a jeśli wchodzi w grę radioterapia, to prawie wyłącznie teleterapia z pól zewnętrznych, najczęściej o charakterze paliatywnym. Nerka jest narządem ruchomym, silnie unaczynionym, głęboko położonym – wprowadzenie aplikatorów do radykalnej brachyterapii byłoby technicznie bardzo trudne i obarczone dużym ryzykiem powikłań, stąd nie jest to akceptowany standard. Podobnie z rakiem jajnika: podstawą leczenia jest zabieg operacyjny z cytoredukcją oraz chemioterapia systemowa, natomiast radioterapia ma obecnie marginalne znaczenie i jeśli już, to znów mówimy o teleterapii, zwykle paliatywnej. Brachyterapia nie jest elementem rutynowego schematu radykalnego leczenia raka jajnika. Nowotwory jamy ustnej z kolei mogą wydawać się dobrym kandydatem do brachyterapii, i rzeczywiście w wybranych, małych, dobrze zlokalizowanych guzach (np. wargi, języka) brachyterapia ma zastosowanie, czasem nawet radykalne. Jednak w typowych pytaniach egzaminacyjnych i w standardowych wskazaniach „książkowych” priorytetem i najbardziej klasycznym przykładem radykalnej brachyterapii jest rak szyjki macicy, a nie jamy ustnej. Tu chodzi o to, żeby umieć odróżnić zastosowania sporadyczne lub bardzo selektywne od tych kanonicznych, wpisanych w główne wytyczne. Typowym błędem myślowym jest utożsamianie każdego nowotworu, który można „jakoś dosięgnąć”, z dobrym kandydatem do brachyterapii. W radioterapii liczy się możliwość stabilnego ułożenia aplikatorów, przewidywalny rozkład dawki i jasne korzyści kliniczne potwierdzone w badaniach i standardach. Dlatego w tym pytaniu jedyną właściwą odpowiedzią, zgodną z aktualną praktyką i wytycznymi, pozostaje rak szyjki macicy.

W diagnostyce słuchu bardzo łatwo pomylić badania subiektywne z obiektywnymi, bo wszystkie wyglądają na „pomiary aparatem”. Różnica jest jednak zasadnicza: w metodach subiektywnych wynik zależy od odpowiedzi pacjenta, czyli od tego, co on zgłosi, natomiast w metodach obiektywnych aparat rejestruje reakcje układu słuchowego niezależnie od jego woli. Audiometria tonalna jest klasycznym przykładem badania subiektywnego. Pacjent siedzi w kabinie, słyszy tony o różnych częstotliwościach i natężeniach i musi sygnalizować, że je słyszy, zwykle przyciskiem lub podniesieniem ręki. Jeżeli pacjent nie współpracuje, symuluje, jest zmęczony albo po prostu nie rozumie poleceń, wynik będzie zafałszowany. Technicznie pomiar wygląda profesjonalnie, ale nadal jest to ocena progów słyszenia na podstawie subiektywnego odczucia. Podobnie jest z audiometrią mowy. Tutaj bada się rozumienie mowy, rozpoznawanie słów przy różnych poziomach głośności, czasem w szumie. To bardzo przydatne klinicznie, bo mówi, jak pacjent funkcjonuje w realnych warunkach komunikacji, ale dalej wymaga aktywnej odpowiedzi – pacjent musi powtarzać słowa lub wskazywać obrazki. Z tego powodu nie można jej traktować jako obiektywnej metody oceny słuchu. Czasem spotyka się jeszcze określenie „audiometria wysokoczęstotliwościowa” – to wciąż audiometria tonalna, tylko w zakresie wyższych częstotliwości, przydatna np. w wczesnym wykrywaniu uszkodzeń po lekach ototoksycznych czy hałasie. Nadal jednak jest to metoda subiektywna, bo opiera się na zgłaszaniu przez pacjenta, że słyszy dźwięk. Typowym błędem myślowym jest założenie, że skoro coś jest mierzone specjalistycznym sprzętem, to od razu jest „obiektywne”. W audiologii tak nie jest – kluczowe jest to, czy aparat mierzy fizyczną reakcję układu słuchowego (jak w audiometrii impedancyjnej, otoemisjach, potencjałach wywołanych), czy tylko rejestruje deklaracje pacjenta. Dlatego w tym pytaniu jedynie audiometria impedancyjna spełnia kryteria obiektywnej metody badania słuchu.

W tym pytaniu haczyk polega na odróżnieniu typów promieniowania emitowanych przez popularne radioizotopy stosowane w medycynie nuklearnej. Wiele osób intuicyjnie kojarzy izotopy używane w diagnostyce, takie jak 18F, 99mTc czy 131I, z „mocnym promieniowaniem” i przez to mylnie zakłada, że mogą być to emitery alfa. Tymczasem ich główne zastosowanie wynika z emisji promieniowania beta lub gamma, które mają zupełnie inne właściwości fizyczne i biologiczne niż cząstki alfa. Fluor-18 (18F) jest typowym emiterem pozytonów, czyli promieniowania beta plus. Pozyton ulega anihilacji z elektronem, co prowadzi do powstania dwóch kwantów promieniowania gamma o energii 511 keV, rejestrowanych przez skaner PET. Cała diagnostyka PET-CT opiera się właśnie na tym zjawisku anihilacji, a nie na promieniowaniu alfa. Gdyby 18F emitował cząstki alfa, zasięg promieniowania byłby zbyt mały, a obrazowanie całego ciała praktycznie niewykonalne. Jod-131 (131I) jest z kolei emiterem promieniowania beta minus oraz gamma. Wykorzystuje się go zarówno diagnostycznie, jak i terapeutycznie, na przykład w leczeniu raka tarczycy i nadczynności tarczycy. Działanie terapeutyczne wynika z cząstek beta, które mają większy zasięg niż alfa, ale mniejszy niż czyste gamma, natomiast komponent gamma pozwala na obrazowanie rozmieszczenia izotopu w organizmie. Myląc 131I z emiterem alfa, pomija się te dość dobrze opisane w podręcznikach właściwości. Technet-99m (99mTc) to w zasadzie „złoty standard” w scyntygrafii. Jest to izomer jądrowy emitujący promieniowanie gamma o energii około 140 keV, idealnej do gammakamery. Praktycznie nie wykorzystuje się go do celów terapeutycznych, bo nie emituje ani istotnego promieniowania beta, ani alfa. Typowy błąd myślowy polega tu na tym, że skoro coś jest bardzo popularne w medycynie nuklearnej, to musi być „silnym” izotopem, może nawet alfa – co jest nieprawdą, liczy się rodzaj i energia promieniowania, a nie „popularność” radionuklidu. Jedynym z podanych izotopów, który jest klasycznym emiterem alfa, pozostaje 223Ra. W nowoczesnych terapiach celowanych coraz częściej zwraca się uwagę na alfa-emiterów właśnie ze względu na wysoki LET i mały zasięg, ale to zupełnie inna grupa niż typowe diagnostyczne izotopy PET czy scyntygraficzne. Dlatego, analizując takie pytania, warto zawsze kojarzyć: PET – pozytony (beta plus), klasyczna scyntygrafia – głównie gamma, terapie jodem – beta i gamma, a alfa to raczej wyspecjalizowane, nieliczne radionuklidy, jak 223Ra w leczeniu przerzutów do kości.

W obrazowaniu MR łatwo się pogubić w nazwach sekwencji i częsty błąd polega na wrzucaniu do jednego worka wszystkich technik „specjalnych”. EPI, DWI czy STIR brzmią bardzo technicznie, ale ich główne zastosowania są zupełnie inne niż uwidacznianie naczyń metodą angiograficzną. W przypadku EPI, czyli echo-planar imaging, mamy do czynienia z bardzo szybką techniką akwizycji, używaną przede wszystkim w badaniach funkcjonalnych mózgu (fMRI) oraz w sekwencjach dyfuzyjnych. EPI jest świetne tam, gdzie liczy się czas – np. w ostrym udarze – ale sama w sobie nie jest standardową sekwencją do angiografii MR. Można na niej zobaczyć naczynia pośrednio, bo w mózgu zawsze coś się odznacza, jednak to nie jest dedykowana metoda do precyzyjnej oceny światła tętnic. DWI, czyli diffusion weighted imaging, służy głównie do oceny dyfuzji wody w tkankach. To podstawa diagnostyki ostrego udaru niedokrwiennego, niektórych guzów, zmian zapalnych czy ropni. Na DWI naczynia nie są celem badania – bardziej interesuje nas ograniczenie dyfuzji w miąższu, a nie morfologia i drożność naczyń. Typowym błędem jest myślenie, że skoro DWI jest „specjalne” i też używane w udarze, to może służy do oglądania naczyń. W praktyce to zupełnie inny kontrast fizyczny niż angiografia TOF. Z kolei STIR (Short Tau Inversion Recovery) to sekwencja tłumiąca sygnał tłuszczu, szeroko stosowana w obrazowaniu układu kostno-stawowego, tkanek miękkich, zmian zapalnych czy urazowych. STIR podkreśla obrzęk, wysięk, zmiany zapalne – naczynia na takim obrazie nie są ani specjalnie wyróżnione, ani dobrze ocenialne pod kątem zwężeń czy tętniaków. Mylenie STIR z technikami naczyniowymi zwykle wynika z tego, że obie są nazywane „specjalnymi sekwencjami”, ale ich fizyka i zastosowanie kliniczne są inne. W standardach dobrej praktyki diagnostyki MR, gdy mówimy o niekontrastowej angiografii, pojawiają się nazwy właśnie takie jak TOF lub PC-MRA (phase contrast), a nie EPI, DWI czy STIR. Dlatego wybór którejkolwiek z tych trzech opcji jako głównej sekwencji do uwidaczniania naczyń jest po prostu niezgodny z tym, jak faktycznie planuje się badanie i jak opisuje się je w protokołach pracowni rezonansu.

W temacie przesiewowych badań densytometrycznych łatwo się pogubić, szczególnie kiedy mówimy o różnych schorzeniach endokrynologicznych. Wybór takich chorób jak niedoczynność przysadki czy niedoczynność przytarczyc nie wynika z aktualnych standardów medycznych. Niedoczynność przysadki rzeczywiście wpływa na wiele układów w organizmie, ale samo ryzyko osteoporozy pojawia się tu głównie przy istotnych niedoborach hormonów płciowych, a nie każda niedoczynność automatycznie stanowi wskazanie do przesiewowej densytometrii. Często spotykam się z myleniem tych pojęć, bo rzeczywiście – zaburzenia hormonalne mogą prowadzić do utraty masy kostnej, ale to nie znaczy, że każde takie schorzenie od razu wymaga badania DXA. Z kolei niedoczynność przytarczyc skutkuje raczej hipokalcemią, a nie utratą wapnia z kości – w praktyce klinicznej rzadko prowadzi do osteoporozy, a nawet, paradoksalnie, może sprzyjać zwapnieniom tkanek. Nadczynność przysadki, na przykład w przebiegu akromegalii czy choroby Cushinga, może być wskazaniem do oceny gęstości kości, ale nie jest to rutynowe postępowanie przesiewowe – tu raczej skupiamy się na innych powikłaniach. W praktyce najlepszym sposobem myślenia o przesiewowej densytometrii jest skupienie się na chorobach, które realnie i dość szybko prowadzą do utraty masy kostnej – właśnie takich jak nadczynność przytarczyc. Częsty błąd to zbyt szerokie kwalifikowanie do badania DXA – czasem lekarze kierują pacjentów z każdą endokrynopatią, a nie o to chodzi. Z mojego punktu widzenia warto opierać się na twardych danych i rekomendacjach, nie tylko na intuicji. Takie podejście pomaga uniknąć niepotrzebnych kosztów i lepiej zadbać o pacjentów z faktycznym ryzykiem osteoporozy.

W radiodiagnostyce stomatologicznej wybór właściwej osłony nie jest kwestią dowolną czy wygody, tylko bardzo konkretnych wymogów ochrony radiologicznej. Typowym błędem jest myślenie, że „byle jaka” osłona ołowiowa będzie dobra, skoro przecież wszystkie wyglądają podobnie i zawierają materiał osłonowy. Tymczasem poszczególne konstrukcje fartuchów są projektowane pod konkretne zastosowania: inne do fluoroskopii, inne na salę operacyjną, jeszcze inne do badań przyłóżkowych czy dla personelu pomocniczego. W stomatologii chodzi głównie o ochronę pacjenta, który stoi lub siedzi blisko głowicy aparatu, a wiązka pierwotna jest stosunkowo wąska, ale rozproszenie z czaszki i kręgosłupa szyjnego może docierać do całego tułowia. Dlatego stosuje się fartuchy o odpowiednio dobranej długości i szerokości, często z ochroną przodu i tyłu, a nie np. wąskie osłony segmentowe czy fartuchy jednostronne, które bardziej pasują do specyficznych procedur zabiegowych. Kolejny częsty błąd myślowy polega na sugerowaniu się wyłącznie wygodą lub estetyką – osłona, która wygląda na „lżejszą” czy „poręczną”, nie zawsze zapewni właściwy równoważnik ołowiu tam, gdzie jest on potrzebny. Z punktu widzenia fizyki promieniowania ważne jest, żeby osłona pokrywała możliwie największy obszar wrażliwych tkanek, bez zbędnych przerw i szczelin, bo to właśnie przez takie luki przechodzi promieniowanie rozproszone. W praktyce egzaminacyjnej rodzi to pułapkę: zdający często wybiera osłony, które kojarzą się im z innymi dziedzinami radiologii (np. długie fartuchy zabiegowe lub nietypowe narzutki na ramię), zamiast skojarzyć klasyczny fartuch stomatologiczny używany niemal w każdym gabinecie dentystycznym. Z mojego doświadczenia dobrze jest zapamiętać, że w stomatologii standardem jest stosunkowo prosty, pełny fartuch z równoważnikiem ołowiu dostosowanym do energii wiązki z aparatów stomatologicznych, a konstrukcje bardziej „udziwnione” zazwyczaj służą innym procedurom i nie będą traktowane jako prawidłowa odpowiedź w tego typu pytaniach.