Wyniki egzaminu

Nowy egzamin

Informacje o egzaminie:

Zawód: Ortoptystka
Kwalifikacja: MED.04 - Świadczenie usług medycznych w zakresie ortoptyki
Data rozpoczęcia: 8 kwietnia 2026 11:51
Data zakończenia: 8 kwietnia 2026 12:03

Egzamin niezdany

Wynik: 16/40 punktów (40,0%)

Wymagane minimum: 20 punktów (50%)

Udostępnij swój wynik

Facebook

X.com

Szczegółowe wyniki:

Pytanie 1

Który środek farmakologiczny ma najdłuższe działanie cykloplegiczne?

A. Homatropina.

B. Scopolamina.

C. Cyclogyl.

D. Tropikamid.

Wiele osób myli czas działania różnych cykloplegików, bazując na ich popularności lub szybkości działania, a to dwa różne tematy. Cyclogyl (czyli cyklopentolat) rzeczywiście jest często wybierany do rutynowych badań okulistycznych, bo działa szybko i dość skutecznie, ale jego efekt cykloplegiczny utrzymuje się maksymalnie kilka godzin, rzadko ponad dobę. Tropikamid działa jeszcze krócej – u większości pacjentów cykloplegia znika już po 4-6 godzinach i raczej nie sprawia kłopotów w codziennym funkcjonowaniu, dlatego jest popularny np. przy szybkim badaniu refrakcji. Homatropina plasuje się mniej więcej pośrodku, bo jej efekt może trwać do 1-3 dni, ale także nie jest szczególnie długotrwały. Wydaje mi się, że sporo osób sądzi, iż popularność danego leku równa się jego sile lub długości trwania efektu – a to błąd. Najdłużej działa właśnie skopolamina, która – choć obecnie rzadziej stosowana z powodu działań niepożądanych – zapewnia cykloplegię nawet na 7-10 dni, a to naprawdę dużo w warunkach praktyki klinicznej. Jeżeli zależy nam na bardzo długim porażeniu akomodacji, to właśnie ten związek jest lekiem referencyjnym, o czym mówią zarówno podręczniki, jak i wytyczne towarzystw okulistycznych. Błędne przekonanie, że cyclogyl czy tropikamid mają długie działanie, wynika zwykle z uproszczenia – łatwo pomylić czas do uzyskania maksymalnego efektu z czasem trwania działania. W praktyce klinicznej zawsze trzeba dokładnie wiedzieć, jaki lek wybrać i na jak długo chcemy osiągnąć cykloplegię. Dzięki temu unikniemy niepotrzebnych powikłań i zapewnimy pacjentowi komfort oraz bezpieczeństwo.

Pytanie 2

Do badania sprawności akomodacji metodą skokową „bliż – dal” należy zastosować

A. tablice Ishihary.

B. karty Tellera.

C. karty fuzjyjne.

D. tablice Harta.

Tablica Harta to naprawdę bardzo praktyczne narzędzie wykorzystywane właśnie do oceny sprawności akomodacji metodą skokową „bliż – dal”. Chodzi o to, że na tablicy znajdują się losowo rozmieszczone znaki w różnych rzędach, które trzeba odczytywać naprzemiennie z różnych odległości – na przykład raz z bliska, za chwilę z daleka – co wymusza szybkie i efektywne przestawianie akomodacji oka. W codziennej pracy optometrysty czy ortoptysty naprawdę trudno sobie wyobrazić inny, równie wygodny system do obiektywnego testowania skokowej reakcji akomodacyjnej. Z mojego doświadczenia wynika, że tablica Harta pozwala dobrze wychwycić nawet subtelne zaburzenia tej funkcji, które często później przekładają się na zmęczenie oczu podczas nauki czy pracy przy komputerze. W podręcznikach optometrii i praktyce klinicznej właśnie ta metoda jest uznawana za standard, bo pozwala nie tylko ocenić sprawność akomodacji, ale i daje szybkie informacje zwrotne dla pacjenta. Praktycznie każda osoba, która zajmuje się diagnostyką widzenia, powinna umieć przeprowadzić taki test i właściwie zinterpretować wyniki. Warto też pamiętać, że regularne badanie akomodacji, zwłaszcza u młodych ludzi, może zapobiec poważniejszym problemom ze wzrokiem w przyszłości.

Pytanie 3

Leczenie bierno-czynne na lokalizatorze wymaga każdorazowo sprawdzenia

A. fiksacji.

B. widzenia przestrzennego.

C. ostrości widzenia.

D. korespondencji siatkówkowej.

Fiksacja to absolutna podstawa podczas prowadzenia leczenia bierno-czynnego na lokalizatorze. Tylko jeśli pacjent faktycznie fiksuje określony punkt, ćwiczenia mają sens terapeutyczny i prowadzą do oczekiwanych efektów. Bez rzetelnego sprawdzenia fiksacji nie da się ocenić, czy bodziec jest prawidłowo odbierany, a cała terapia może być po prostu nieskuteczna. W praktyce, podczas pracy z lokalizatorem, terapeuci zawsze w pierwszej kolejności upewniają się, że pacjent utrzymuje wzrok na wskazanym punkcie – to taki standardowy krok, którego pominięcie może przekreślić całą sesję. Często używa się wtedy specjalnych testów lub obserwuje się mikroruchy gałki ocznej. Z mojego doświadczenia wynika, że regularne, systematyczne sprawdzanie fiksacji pozwala szybciej zauważyć błędy czy regres w terapii – i od razu na nie reagować. Na kursach czy szkoleniach z ortoptyki zawsze to powtarzają: żadna zaawansowana technika nie zastąpi solidnego sprawdzenia fiksacji. W sumie, można powiedzieć, że jest to pewien „złoty standard” nie tylko w Polsce, ale i w zagranicznej literaturze branżowej.

Pytanie 4

Który wynik badania ilościowego konwergencji świadczy o występowaniu osłabionej konwergencji u 6-letniego dziecka?

A. 8 cm

B. 5 cm

C. 3 cm

D. 15 cm

Interpretacja wyników badania konwergencji u dzieci to temat, który często sprawia trudności nawet pracownikom ochrony zdrowia. Wiele osób błędnie zakłada, że wynik rzędu 3 czy 5 cm jest niepokojący, podczas gdy w rzeczywistości właśnie takie wartości mieszczą się w granicach fizjologicznej normy dla dzieci w wieku wczesnoszkolnym. Punkt konwergencji bliższy niż 6 cm od nasady nosa zwykle świadczy o prawidłowej zdolności do zbieżności gałek ocznych – dzieci w tym wieku dość często osiągają nawet 3-4 cm, co jest wręcz pożądane. Przekonanie, że już NPC 5 cm oznacza problem, wynika czasem z niezrozumienia, że normy te z wiekiem nieco się zmieniają, a u najmłodszych wartości powyżej 8 cm dopiero budzą niepokój. Z drugiej strony, wybór wyniku aż 15 cm może być próbą wykazania się ostrożnością, ale w praktyce taki wynik oznacza już bardzo poważne zaburzenie, które w codziennych warunkach jest rzadko spotykane bez dodatkowych objawów klinicznych (np. jawnego zeza rozbieżnego). U dzieci 6-letnich wartości na poziomie 8 cm i powyżej uznaje się za graniczne lub ewidentnie nieprawidłowe – to wtedy zaczynają pojawiać się kłopoty z czytaniem, koncentracją wzroku i szybkie męczenie oczu w zadaniach szkolnych. Nieprawidłowa interpretacja może prowadzić do zbagatelizowania problemu lub niepotrzebnych interwencji. Kluczowe jest więc, żeby rozumieć, kiedy wynik stanowi realne zagrożenie dla rozwoju widzenia obuocznego i wymaga dalszej diagnostyki lub wdrożenia ćwiczeń ortoptycznych. W codziennej praktyce warto zawsze opierać się na aktualnych wytycznych i obserwacjach klinicznych, by nie przegapić subtelnych, lecz istotnych odchyleń od normy.

Pytanie 5

Który wynik badania przy użyciu krzyża Maddoxa i pałeczki Maddoxa przed okiem prawym świadczy o występowaniu u pacjenta esoforii OP?

A. Wynik badania 2

B. Wynik badania 4

C. Wynik badania 1

D. Wynik badania 3

Wynik badania 2 jest zgodny z typowym obrazem esoforii oka prawego podczas testu z pałeczką Maddoxa. W praktyce, gdy przed okiem prawym umieszczamy pałeczkę Maddoxa, a pacjent widzi linię świetlną przesuniętą w prawo od osi pionowej (czyli poza zerem, w stronę dodatnich wartości), oznacza to, że obraz z oka prawego jest rzutowany bardziej nasalnie – mówiąc prościej, oko prawe ustawia się trochę do wewnątrz względem osi widzenia. To właśnie jest esoforia, czyli tendencja do zbieżnego ustawiania osi oka. Taką interpretację potwierdzają standardy okulistyczne i optometryczne, gdzie przyjęto, że obserwacja przesunięcia linii świetlnej w prawo (dla oka prawego) świadczy o esoforii. W codziennej pracy optometrysty ten test pozwala szybko odróżnić esoforię od egzoforii, a także ocenić wielkość odchylenia. Z mojego doświadczenia wynika, że właśnie takie rozumienie wyniku najczęściej sprawia trudności studentom i osobom uczącym się badania widzenia obuocznego. Dobrą praktyką jest zawsze notować, przed którym okiem umieszczamy pałeczkę Maddoxa, żeby nie pomylić kierunków przesunięcia. Dodatkowo, warto pamiętać, że prawidłowa interpretacja testu wymaga uwzględnienia ustawienia oka badanego i odniesienia się do teorii projekcji retinotopowej – czasem proste przesunięcie linii daje dużo wiedzy o kompensacji i możliwościach obuocznych pacjenta. To bardzo praktyczne narzędzie, które świetnie sprawdza się w gabinecie!

Pytanie 6

Do wstępnego wykrywania mroczków środkowych oraz jakościowej oceny czynności plamki i jej okolic należy wykorzystać test

A. Amslera.

B. Brücknera.

C. Randota.

D. Hirschberga.

W okulistyce łatwo pomylić różne testy, bo każdy służy do oceniania innych aspektów narządu wzroku. Na przykład test Hirschberga używany jest głównie do oceny ustawienia gałek ocznych, czyli do wykrywania zeza – patrzymy, gdzie pada odbicie światła na rogówkach pacjenta. Nic wspólnego z diagnostyką plamki czy mroczków środkowych. Z kolei test Brücknera to szybka metoda przesiewowa u dzieci, pozwalająca wykryć zaburzenia przezierności ośrodków optycznych oka, takie jak zaćma czy retinoblastoma – patrzymy przez oftalmoskop i szukamy różnic w odblasku źrenic. To raczej sfera pediatrii i diagnostyki wczesnych wad, nie ocena funkcji plamki. Test Randota natomiast kojarzy się z oceną widzenia stereoskopowego – czyli tego, czy pacjent dobrze widzi głębię i potrafi rozróżnić przestrzenne ułożenie obiektów, typowo przy badaniu zeza czy problemów z obuocznym widzeniem. Moim zdaniem łatwo tu pomylić pojęcia, bo przyzwyczajeni jesteśmy łączyć testy z konkretnymi schorzeniami. Tymczasem żadna z tych metod nie jest przeznaczona do badania czynności plamki, a już na pewno nie do wykrywania mroczków środkowych. Typowym błędem jest mylenie testów przesiewowych (np. Hirschberga czy Brücknera) z testami jakościowymi, które oceniają subtelniejsze funkcje narządu wzroku, jak właśnie test Amslera. Standardy branżowe jasno wskazują, że jeśli mamy podejrzenie zmian w plamce lub pacjent zgłasza zniekształcenia obrazu centralnego, zawsze sięgamy po test Amslera jako pierwszy krok. Dopiero potem kierujemy na bardziej zaawansowane badania obrazowe. Warto znać te różnice, bo poprawne stosowanie testów naprawdę usprawnia diagnostykę i pozwala szybciej wychwycić poważne schorzenia.

Pytanie 7

Które soczewki kontaktowe mają średnicę o około 1,5 mm mniejszą od widocznej, poziomej tęczówki?

A. Twarde.

B. Kosmetyczne.

C. Terapeutyczne.

D. Miękkie.

Soczewki twarde rzeczywiście mają średnicę o około 1,5 mm mniejszą od widocznej, poziomej tęczówki. To nie jest przypadek, tylko wynik przemyślanego projektu, który zapewnia im odpowiednią stabilność na oku oraz dostęp łez pod soczewkę. Dzięki temu możliwe jest zachowanie prawidłowej wymiany płynu łzowego, co, moim zdaniem, jest kluczowe dla utrzymania zdrowia rogówki. W praktyce twarde soczewki, zwłaszcza te nowoczesne typu RGP (rigid gas permeable), osiadają na filmie łzowym i nie pokrywają całej przedniej powierzchni oka, lecz właśnie są trochę mniejsze niż tęczówka. To pozwala, żeby przy każdym mrugnięciu powieka przesuwała soczewkę i wymuszała cyrkulację łez. Jest to zgodne z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Optometrii i Optometrii oraz standardami międzynarodowymi. W odróżnieniu od miękkich soczewek, które są szersze i zachodzą na twardówkę, twarde soczewki wymagają precyzyjnego dopasowania, żeby były komfortowe i nie powodowały podrażnień. Wielu specjalistów zaleca twarde soczewki osobom z nietypowym kształtem rogówki, np. w stożku rogówki – właśnie dlatego, że ich mniejsza średnica pozwala lepiej kontrolować ich ruchomość i zachować prawidłową fizjologię oka. Z mojego punktu widzenia, dobrze dobrana twarda soczewka to taki trochę mały majstersztyk w optyce.

Pytanie 8

Wadą rozwojową powstałą na skutek niecałkowitego zamknięcia się pęcherzyka ocznego jest

A. coloboma.

B. opadnięcie powieki górnej.

C. niedomyklaność szpary powiekowej.

D. zaćma wrodzona.

Coloboma to wada rozwojowa oka, która powstaje właśnie na skutek niecałkowitego zamknięcia się pęcherzyka ocznego w okresie życia płodowego. W praktyce oznacza to, że w pewnych miejscach, najczęściej w dolnej części tęczówki albo siatkówki, powstaje ubytek – można to sobie wyobrazić jakby kawałek struktury oka po prostu się „nie domknął”. Z mojego doświadczenia, rozpoznanie coloboma wymaga dość dobrej znajomości anatomii oka i rozwoju zarodkowego. Często myli się je z innymi zmianami, ale specyficzny kształt ubytku (taki „kluczowy” lub szczelinowaty) daje lekarzom cenne wskazówki. W kontekście okulistycznym, wykrycie takiej zmiany od razu sugeruje, że doszło do problemu w embriogenezie, co może mieć dalsze konsekwencje — czasami coloboma wpływa na ostrość wzroku, ale bywa też, że pacjent radzi sobie całkiem dobrze. W branży medycznej przyjęło się, by u wszystkich dzieci z rozpoznanym coloboma przeprowadzać szczegółową diagnostykę, bo ta wada może też współwystępować z innymi nieprawidłowościami rozwojowymi. Kluczowe jest, żeby odróżnić ją od wad nabytych czy pourazowych. Na codzień w praktyce okulistycznej, zwłaszcza dziecięcej, taka wiedza potrafi bardzo pomóc – pozwala szybciej zareagować i wdrożyć np. rehabilitację wzroku albo skierować na konsultacje genetyczne. Moim zdaniem warto jeszcze pamiętać, że pęcherzyk oczny to naprawdę wrażliwa struktura zarodkowa i już niewielkie zaburzenie procesu zamykania prowadzi do trwałych zmian, które mogą zostać z nami na całe życie.

Pytanie 9

Ciało szkliste wypełnia przestrzeń gałki ocznej pomiędzy

A. rogówką a siatkówką.

B. tęczówką a soczewką.

C. soczewką a siatkówką.

D. ciałem rzęskowym a soczewką.

Każda z niepoprawnych odpowiedzi wynika z pewnych nieporozumień związanych z budową gałki ocznej, które często powielają się wśród uczniów. Przestrzeń pomiędzy rogówką a siatkówką jest bardzo duża i obejmuje wiele struktur – zarówno komory przedniej i tylnej oka, jak i soczewkę oraz ciało szkliste. Jednak ciało szkliste nie wypełnia całości tej przestrzeni, a jedynie jej część zlokalizowaną głęboko z tyłu oka. Rogówka to przednia, przezroczysta część oka, a siatkówka leży całkiem z tyłu, więc gdyby ciało szkliste zajmowało całość pomiędzy nimi, nie byłoby miejsca na soczewkę ani na komory wypełnione cieczą wodnistą. Z kolei odpowiedź sugerująca, że ciało szkliste jest między tęczówką a soczewką, pomija fakt, że w tej przestrzeni znajduje się tzw. komora tylna wypełniona cieczą wodnistą, a nie ciałem szklistym. To dość częsty błąd, bo komora ta jest stosunkowo niewielka i łatwo ją pomylić z sąsiednimi strukturami. Jeszcze inny wariant wskazuje na przestrzeń między ciałem rzęskowym a soczewką, co też jest nietrafione, bo te elementy są bardzo blisko siebie i ta przestrzeń jest w zasadzie minimalna, a do tego również nie wypełnia jej ciało szkliste, tylko ciecz wodnista. Moim zdaniem najczęstszą przyczyną tych błędów jest wyobrażenie, że ciało szkliste „zajmuje oko” w całości, albo że sąsiaduje z soczewką od przodu, pomijając dokładny przebieg granic struktur. Warto pamiętać, że praktycznie, podczas badania ultrasonograficznego oka czy zabiegów chirurgicznych, lokalizacja ciała szklistego jest kluczowa – mylenie tych pojęć może prowadzić do poważnych pomyłek diagnostycznych. Z punktu widzenia branży optycznej i okulistycznej precyzyjne rozróżnienie tych przestrzeni to podstawa prawidłowej analizy i leczenia pacjenta. Takie podejście jest zgodne z normami nauczania i dobrymi praktykami zawodowymi.

Pytanie 10

Problem z odczytywaniem gęsto ułożonych liter i optotypów nie jest objawem występującym u pacjentów

A. z hipoakomodacją.

B. z niedowidzeniem.

C. z anomalną fiksacją.

D. z hiperkinezą.

Wskazanie niedowidzenia, hipoakomodacji lub anomalnej fiksacji jako stanów, przy których nie występują trudności z odczytywaniem gęsto ułożonych liter, to częsty błąd myślowy wynikający z niepełnego zrozumienia mechanizmów zaburzeń widzenia. Ambliopia, czyli niedowidzenie, to stan, gdzie pomimo braku zmian organicznych w oku, pacjent nie uzyskuje pełnej ostrości wzroku – bardzo często właśnie wtedy pojawia się problem z rozróżnianiem liter ustawionych blisko siebie. Z mojego doświadczenia wynika, że pacjenci z ambliopią opisują litery jako zlane, rozmazane, a czytanie staje się dla nich dużym wysiłkiem, szczególnie przy drobnym druku. Hipoakomodacja, czyli osłabiona zdolność akomodacji (dostosowania ostrości widzenia na różne odległości), również skutkuje problemami z czytaniem małych, gęsto ustawionych znaków – oko nie jest w stanie precyzyjnie ustawić ostrości, przez co litery tracą wyrazistość, zwłaszcza przy pracy z bliska. Anomalna fiksacja natomiast oznacza zaburzenia w precyzyjnym zatrzymaniu spojrzenia na jednym punkcie, co przekłada się bezpośrednio na trudność w lokalizacji i rozpoznaniu poszczególnych liter, szczególnie gdy są blisko siebie. Praktyka pokazuje, że wszelkie zaburzenia w kontroli fiksacji czy akomodacji mają odzwierciedlenie w testach ostrości wzroku i czytaniu optotypów. Typowym błędem jest też mylenie przyczyn funkcjonalnych (np. związanych z widzeniem) z przyczynami ruchowymi, takimi jak hiperkineza. Hiperkineza nie zaburza percepcji liter, tylko powoduje nadmierną ruchliwość kończyn czy całego ciała, a nie gałek ocznych w sposób prowadzący do zaburzeń czytania optotypów. W praktyce diagnostycznej, zawsze należy oddzielać objawy neurologiczne od typowo okulistycznych – to podstawa dobrej praktyki zawodowej.

Pytanie 11

U dziecka mającego problemy z pisaniem i czytaniem wykonano badanie sprawności akomodacji metodą z użyciem flippera akomodacyjnego. Uzyskano wynik prawidłowy jednoocznie i obniżony obuocznie, co wskazuje na odchylenie od normy w zakresie

A. jednoczesnej percepcji.

B. fuzji obrazów.

C. konwergencji.

D. dywergencji.

Problem z rozróżnieniem funkcji układu wzrokowego często prowadzi do mylenia takich pojęć jak dywergencja, fuzja obrazów czy jednoczesna percepcja z konwergencją. Dywergencja jest procesem przeciwnym do konwergencji i polega na rozchodzeniu się osi widzenia obu oczu na zewnątrz, co jest potrzebne np. przy patrzeniu w dal. Gdyby problem dotyczył głównie dywergencji, to trudności występowałyby raczej przy patrzeniu w odległość, nie podczas pracy z bliska czy przy czytaniu. Fuzja obrazów odnosi się natomiast do zdolności łączenia dwóch nieco różnych obrazów z każdego oka w jeden, spójny obraz widziany przez mózg. Owszem, zaburzenia fuzji mogą objawiać się podwójnym widzeniem, ale sam wynik flippera wskazuje raczej na trudność w zgraniu ruchów oczu przy konwergencji, a nie samej fuzji. Jednoczesna percepcja to najprostszy poziom widzenia obuocznego, polegający tylko na odbiorze obrazów z obu oczu naraz. To nie oznacza automatycznie, że oczy współpracują poprawnie na wyższych poziomach, takich jak konwergencja czy fuzja. Wynik badania, gdzie akomodacja jest prawidłowa jednoocznie, a zaburzona obuocznie, to typowa sytuacja dla niewydolności konwergencji – czyli problemu często występującego u dzieci z trudnościami szkolnymi. Błąd w rozumieniu tego mechanizmu wynika zazwyczaj z utożsamiania wszystkich aspektów widzenia obuocznego jako jednego procesu, co nie jest prawidłowe. Dobre praktyki diagnostyczne zalecają zawsze różnicowanie tych funkcji, bo każda z nich ma zupełnie inną rolę w prawidłowym widzeniu. W codziennej pracy spotykam się z tym, że pacjenci (i czasami nawet osoby zajmujące się edukacją) mylą te pojęcia, a precyzyjna diagnostyka jest tu kluczowa.

Pytanie 12

W zezie pozornym dodatni kąt Kappa sugeruje istnienie zeza

A. pionowego.

B. zbieżnego.

C. rozbieżnego.

D. ukrytego.

Temat kąta Kappa w diagnostyce zeza potrafi sprawić sporo trudności, zwłaszcza gdy myśli się o nim zbyt intuicyjnie. Moim zdaniem wiele osób myli go z klasycznym ustawieniem osi oczu i automatycznie przypisuje dodatni kąt Kappa do zeza zbieżnego, bo przyśrodkowe przesunięcie refleksu wydaje się wskazywać na skrzyżowanie oczu – a to nie jest tak proste. W rzeczywistości, gdy światło odbite od rogówki ustawione jest bardziej przyśrodkowo niż źrenica, to oznacza, że oś widzenia przesunięta jest na zewnątrz w stosunku do osi optycznej – czyli oko patrzy bardziej na zewnątrz, co jest typowe dla zeza rozbieżnego. To taki paradoks: światło bliżej nosa, ale gałka oczna skierowana na zewnątrz. Odpowiedź „zez ukryty” (foria) jest myląca, bo kąt Kappa nie służy do rozpoznawania forii, tylko do określania manifestujących odchyleń gałek ocznych. Jeśli chodzi o „zez pionowy”, to kąt Kappa nie ma odniesienia do odchyleń w płaszczyźnie pionowej – jest to parametr wykorzystywany wyłącznie w ocenie odchyleń poziomych. Moim zdaniem tutaj często pojawia się błąd, bo ktoś widząc określenie „pionowy” zakłada, że każde przesunięcie refleksu może dotyczyć obu płaszczyzn, co nie jest prawdą. Błąd polega też na zbyt dużym uproszczeniu zagadnienia – ocena kąta Kappa wymaga precyzyjnego podejścia i korzystania ze sprawdzonych metod, np. testu Hirschberga, a nie polegania tylko na ogólnych skojarzeniach. W skrócie: dodatni kąt Kappa nie wskazuje na zez zbieżny, ukryty ani pionowy, tylko – według większości standardów okulistycznych i optometrycznych – na rozbieżność ustawienia oka, co ma znaczenie przy różnicowaniu zeza pozornego i rzeczywistego. Nie warto iść na skróty, bo takie techniczne detale czasem decydują o dalszym leczeniu i losie pacjenta.

Pytanie 13

Podczas ćwiczeń mających na celu poprawę zakresu fuzji w dywergencji należy zastosować listwę ustawioną bazą

A. do góry.

B. do skroni.

C. do dołu.

D. do nosa.

W praktyce ortoptycznej wybór ustawienia listwy pryzmatycznej ma bezpośredni wpływ na skuteczność ćwiczeń i odpowiednią stymulację układu ruchowego oczu. Powszechnym nieporozumieniem jest zakładanie, że baza skierowana do skroni będzie odpowiadać dywergencji – to akurat odwrotnie: baza do skroni (base-out) stosowana jest podczas ćwiczeń na poprawę konwergencji, czyli zbieżności oczu. Takie ustawienie powoduje, że promienie świetlne załamują się do środka, zmuszając oczy do zbliżania się do linii nosa. Niestety, jeśli przy ćwiczeniach na dywergencję zastosujemy bazę do skroni, może to wręcz nasilić trudności albo w ogóle nie przynieść oczekiwanego efektu, bo stymulujemy układ w przeciwnym kierunku. Ustawienie bazy do góry lub do dołu nie ma zastosowania w klasycznych ćwiczeniach dywergencji lub konwergencji – takie pozycje stosuje się raczej przy problemach związanych z forią pionową, np. przy dewiacjach ku górze lub w dół (hyperphoria, hypophoria). Część osób myli te zagadnienia, bo wydaje im się, że każda zmiana bazy to po prostu „ćwiczenie mięśni”, ale – z mojego doświadczenia – bez zrozumienia osi działania pryzmatu łatwo o błędne decyzje kliniczne. Błędem jest też traktowanie ustawienia bazy jako dowolnego dodatku; każde ćwiczenie ma określony cel i wymaga precyzyjnego doboru parametrów. Podsumowując, przy pracy nad dywergencją zawsze stosujemy listwę ustawioną bazą do nosa, zgodnie z przyjętymi standardami optometrii i ortoptyki – to pozwala prawidłowo angażować odpowiednie grupy mięśniowe i rzeczywiście poprawiać zakres fuzji w żądanym kierunku.

Pytanie 14

Po serii ćwiczeń ortoptycznych uzyskano jednoczesną percepcję obrazu na obrazkach macularnych i brak percepcji małego (foveolarnego) obrazu. Efekty ćwiczeń wskazują na konieczność

A. kontynuowania ćwiczeń ortoptycznych.

B. wprowadzenia ćwiczeń pleoptycznych.

C. wzmocnienia zakresu fuzji pionowej.

D. zmiany mocy szkieł na słabsze.

Odpowiedź jest jak najbardziej trafiona, bo w opisywanej sytuacji klinicznej kontynuowanie ćwiczeń ortoptycznych to rzeczywiście najlepszy wybór. Jeżeli pacjent po serii ćwiczeń osiąga jednoczesną percepcję obrazów na obrazkach makularnych (czyli takich, które stymulują plamkę), a nie widzi jeszcze obrazu foveolarnego (czyli z samego dołeczka centralnego), to znaczy, że proces reedukacji widzenia obuocznego idzie w dobrym kierunku, ale nie został jeszcze zakończony. W praktyce – to tak jakbyśmy ćwiczyli mięsień i już widzimy efekty, ale do pełnej sprawności jeszcze trochę brakuje. W ortoptyce często zaczynamy od obrazków o większym polu widzenia, stopniowo schodząc do coraz mniejszych i „precyzyjniejszych” – to jest właśnie praca nad poprawą percepcji centralnej, aż w końcu pojawi się foveolarny obraz. Standardy postępowania mówią jasno: ćwiczenia należy prowadzić konsekwentnie, aż do uzyskania stabilnej percepcji obuocznej na obrazach foveolarnych. Z mojego doświadczenia wynika, że zbyt wczesne przerwanie lub zmiana strategii może zatrzymać postępy i utrwalić niepełne efekty terapii. Dobrym przykładem jest sytuacja, kiedy po kilku tygodniach ćwiczeń pacjent zaczyna widzieć coraz mniejsze obrazki, ale brakuje mu jeszcze stabilności, żeby utrzymać oba obrazy naraz. Wtedy najlepiej dać mu jeszcze trochę czasu i kontynuować pracę tą samą metodą. Kluczowe jest tu konsekwentne podejście i cierpliwość – standardy i literatura, takie jak zalecenia Polskiego Towarzystwa Ortoptycznego, potwierdzają właśnie takie podejście.

Pytanie 15

Obustronne, często niesymetryczne opadnięcie powieki górnej, nasilające się przy zmęczeniu i patrzeniu w górę, oraz problemy z mową i chodzeniem to objawy

A. miastenii.

B. zespołu Hornera.

C. porażenia nerwu III.

D. miopatii.

Wybór innych odpowiedzi niż miastenia najczęściej wynika z mylenia objawów lub nieznajomości subtelnych różnic między schorzeniami neurologicznymi i mięśniowymi. Miopatie generalnie dotyczą pierwotnych chorób mięśni, które objawiają się osłabieniem siły mięśniowej, ale zwykle nie mają tak wyraźnie nasilającego się opadania powiek przy zmęczeniu czy typowych problemów z mową i połykaniem nasilających się w ciągu dnia. W miopatiach zmęczenie pojawia się, ale nie w takim charakterystycznym zmiennym przebiegu, jak to jest w miastenii. Zespół Hornera daje opadnięcie powieki, ale jest ono jednostronne i zwykle towarzyszy mu zwężenie źrenicy oraz brak potliwości po tej stronie twarzy. Nie występują natomiast objawy zmęczenia mięśni, a tym bardziej problemy z mową czy chodzeniem. Porażenie nerwu III (nervus oculomotorius) faktycznie powoduje opadnięcie powieki, ale również towarzyszą temu inne objawy, jak rozszerzenie źrenicy i zez rozbieżny oka, a całość jest najczęściej jednostronna i nie zależy od zmęczenia czy dłuższego używania mięśni. Problem z tą odpowiedzią to także ignorowanie faktu obecności objawów uogólnionych (mowa, chód), które w porażeniu jednego nerwu czaszkowego zwyczajnie nie występują. Bardzo często osoby uczące się mylą funkcje nerwów czaszkowych i myślą, że opadnięcie powieki zawsze oznacza porażenie jednego z nich, co nie jest prawdą – liczy się całościowy obraz kliniczny i dynamika objawów. Moim zdaniem, jeśli chodzi o rozpoznawanie takich przypadków, najlepiej zawsze zwracać uwagę na to, czy objawy zmieniają się w trakcie dnia i czy dotyczą więcej niż jednej grupy mięśni – to pozwala niemal automatycznie wykluczyć większość innych jednostek chorobowych.

Pytanie 16

W badaniu cover-testem po odsłonięciu oka zaobserwowano ruch nastawczy gałki ocznej w kierunku od skroni do nosa. Świadczy to o występowaniu

A. egzotropii.

B. egzoforii.

C. esoforii.

D. esotropii.

Tutaj mamy typową sytuację, gdzie cover-test pozwala ocenić kierunek ukrytych odchyleń gałek ocznych. Jeśli po odsłonięciu oka obserwujemy ruch nastawczy gałki ocznej z kierunku skroniowego do nosowego, to świadczy to o egzoforii. Egzoforia jest to tendencja oka do uciekania na zewnątrz (w kierunku skroni), która jest kompensowana przez mechanizm fuzji, gdy oba oczy są otwarte. W praktyce okulistycznej i optometrycznej taka obserwacja jest bardzo istotna, bo pozwala wcześnie zidentyfikować problemy z widzeniem obuocznym i zapobiec rozwojowi objawów astenopijnych, takich jak bóle oczu czy trudności z koncentracją podczas pracy z bliska. Standardy, choćby Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, podkreślają ważność prawidłowego wykonania cover-testu w diagnostyce zezów ukrytych i jawnych. W pracy z pacjentem widziałem też, jak osoby z egzoforią mogą przez długi czas nie mieć objawów, dopóki nie pojawi się większe obciążenie wzrokowe, np. nauka, praca przy komputerze. Warto wiedzieć, że egzoforia nie zawsze wymaga leczenia, ale jej wczesne rozpoznanie pozwala na wdrożenie ćwiczeń konwergencyjnych lub odpowiednich pryzmatów – to jest mega ważne, zwłaszcza u dzieci i młodzieży. Tak więc, jeżeli po odsłonięciu oka gałka oczna wykonuje ruch w kierunku nosa, to klasyczny znak egzoforii – czyli ukrytego zezowania rozbieżnego.

Pytanie 17

Który z wyników badania na synoptoforze wskazuje na występowanie u pacjenta korespondencji siatkówkowej nieprawidłowej nieharmonijnej ustalonej?

A. Kąt obiektywny = -6°, kąt subiektywny = skok w 0°

B. Kąt obiektywny = -6°, kąt subiektywny = skok w -2°

C. Kąt obiektywny = -6°, kąt subiektywny = -2°

D. Kąt obiektywny = -6°, kąt subiektywny = 0°

Synoptofor to bardzo przydatne urządzenie w diagnostyce zaburzeń widzenia obuocznego, ale interpretacja uzyskanych kątów nie zawsze jest intuicyjna. Analizując podane odpowiedzi, można zauważyć kilka pułapek. Przede wszystkim, jeśli kąt obiektywny wynosi -6°, a kąt subiektywny = 0°, taki wynik wskazuje raczej na nieprawidłową korespondencję siatkówkową, ale harmonijną. Oznacza to, że pacjent, pomimo obecnego zeza (kąt obiektywny), nie zgłasza żadnych objawów dwojenia i jego układ wzrokowy kompensuje różnice, tworząc nowe, patologiczne odpowiadające sobie punkty na siatkówkach – jest to tak zwana harmonijna korespondencja nieprawidłowa. Często spotyka się takie adaptacje u dzieci z przewlekłym zezem, gdzie mózg „oduczył się” widzieć dwojenie. Odpowiedzi z „skokiem” w kącie subiektywnym sugerują sytuacje, gdzie pacjent nie potrafi stabilnie zlokalizować obrazu, co typowo występuje przy chwiejnej, nieustalonej korespondencji albo w przypadku braku korespondencji. To bardzo częsty błąd w interpretacji – uznawać niestabilność lub skok za formę ustalonej nieprawidłowości, co jednak nie znajduje potwierdzenia w praktyce ortoptycznej. Brak stabilizacji kąta subiektywnego praktycznie uniemożliwia określenie, czy występuje jakakolwiek ustalona adaptacja – taki wynik świadczy raczej o świeżym lub niestabilnym mechanizmie kompensacyjnym. Moim zdaniem, duży problem pojawia się, kiedy próbujemy zbyt prosto przełożyć liczby na diagnozę bez zrozumienia fizjologii widzenia obuocznego. W praktyce, tylko sytuacja, gdy kąt subiektywny jest inny niż zero i inny niż obiektywny, wskazuje nieharmonijną korespondencję ustaloną – to niezwykle ważne, bo decyduje o podejściu terapeutycznym i możliwym rokowaniu, zwłaszcza przy planowaniu ćwiczeń ortoptycznych lub kwalifikowaniu do leczenia chirurgicznego.

Pytanie 18

Jeżeli u pacjenta w jednym oku występuje nadwzroczność a w drugim krótkowzroczność, to należy stwierdzić

A. antymetropię.

B. hyperopię.

C. myopię.

D. izoanizometropię.

To pytanie dotyczy bardzo specyficznej sytuacji refrakcyjnej, gdzie w jednym oku występuje nadwzroczność, a w drugim krótkowzroczność. Określenia takie jak myopia czy hyperopia odnoszą się wyłącznie do jednej wady refrakcji – odpowiednio krótkowzroczności i nadwzroczności – i nie opisują sytuacji, gdzie każde oko ma przeciwną wadę. Takie uproszczenie często prowadzi do błędnych skojarzeń, bo w codziennej pracy optometrysty czy okulisty zwykle mówi się o jednym typie wady, a nie o ich kombinacjach między oczami. Izoanizometropia natomiast odnosi się do stanu, w którym oba oczy mają tę samą wadę pod względem rodzaju i mocy optycznej – czyli np. obustronna krótkowzroczność o zbliżonym stopniu. To właśnie ta różnica pomiędzy izoanizometropią a antymetropią jest kluczowa – i często jest ona mylona, zwłaszcza przez osoby dopiero uczące się diagnostyki wad refrakcji. Typowym błędem jest założenie, że wystarczy różnica mocy między oczami, by mówić o izoanizometropii, ale prawidłowo powinniśmy ten termin zarezerwować dla sytuacji, gdzie nie ma różnicy znaku i rodzaju wady. W praktyce, rozpoznanie antymetropii jest istotne, bo może prowadzić do zaburzeń widzenia obuocznego, a także do rozwoju niedowidzenia (ambliopii) przy braku odpowiedniej korekcji. Standardy postępowania zalecają więc dokładne badanie refrakcji obu oczu i indywidualną korekcję, a także edukację pacjenta w zakresie konsekwencji nieleczonych wad mieszanych. Najlepiej od razu rozróżniać terminy i nie upraszczać – bo w praktyce te niuanse wpływają na skuteczność terapii i komfort życia pacjenta.

Pytanie 19

Trudności w nauce czytania i pisania wynikające z zaburzeń widzenia obuocznego oraz nieprawidłowej akomodacji i konwergencji są charakterystyczne dla

A. dysleksji.

B. optodysleksji.

C. dysgrafii.

D. dysortografii.

Wiele osób słysząc o trudnościach w czytaniu i pisaniu automatycznie myśli o dysleksji, dysgrafii czy dysortografii, ale to trochę za duże uproszczenie. Dysleksja to rzeczywiście najczęstsze określenie na zaburzenia czytania, ale jej źródłem są przede wszystkim trudności związane z przetwarzaniem językowym – głównie słuch fonematyczny, pamięć wzrokowa, analiza i synteza głoskowa, a nie sama sprawność narządu wzroku. Dysgrafia natomiast dotyczy głównie problemów z motoryką małą, czyli z pisaniem pod względem graficznym. Osoba z dysgrafią może np. mieć nieczytelny charakter pisma, trudności z łączeniem liter, ale niekoniecznie zaburzenia widzenia. Z kolei dysortografia wiąże się z nieprawidłowym opanowaniem zasad ortografii, czyli głównie z błędami w zapisie nawet prostych wyrazów, mimo znajomości reguł – to najczęściej problem z automatyzacją nawyków ortograficznych, a nie wynik zaburzeń widzenia. Typowym błędem jest utożsamianie wszystkich problemów szkolnych z tych zakresów jako jednego zaburzenia, podczas gdy mają one zupełnie inne źródła i wymagają różnych sposobów wsparcia. Optodysleksja jest wyjątkowa, bo jej sednem są zaburzenia funkcji wzrokowych takich jak akomodacja czy konwergencja, które mają wpływ na percepcję tekstu, czasem nawet na ułożenie liter na stronie. Standardy pracy z dziećmi z trudnościami szkolnymi zalecają zawsze wykluczenie najpierw problemów wzrokowych, zanim zacznie się myśleć o klasycznej dysleksji lub innych zaburzeniach. Moim zdaniem, wiedza o tym rozróżnieniu jest bardzo praktyczna, bo pozwala szybciej zauważyć, że klasyczne ćwiczenia ortograficzne czy grafomotoryczne nie pomogą, jeśli u podstaw leży problem z widzeniem obuocznym. Warto pamiętać, że dobór właściwej terapii zaczyna się zawsze od dobrej diagnostyki, a tu bardzo łatwo o pomyłkę, jeśli nie zna się istoty tych zaburzeń.

Pytanie 20

Które badanie u 10-letniego dziecka należy poprzedzić zastosowaniem cykloplegii?

A. Korespondencji metodą powidokową.

B. Refrakcji przy użyciu autorefraktometru.

C. Równowagi refrakcyjnej testem przymglenia.

D. Niezborności przy użyciu oftalmometru.

Analizując wszystkie opcje, trzeba zwrócić uwagę na specyfikę każdego z badań i ich wymagania techniczne. Korespondencja metodą powidokową to test, który ocenia funkcjonowanie widzenia obuocznego, konkretnie czy oczy mają prawidłową korespondencję siatkówkową. Do tego badania akomodacja praktycznie nie wpływa, bo nie zależy ono od zdolności ostrego widzenia, a od interpretacji bodźców przez mózg. Stąd stosowanie cykloplegii nie tylko jest zbędne, ale i nie wnosi niczego wartościowego. Jeśli chodzi o pomiar niezborności przy użyciu oftalmometru, to urządzenie to służy do oceny krzywizny rogówki, czyli wykrywania i określania astygmatyzmu rogówkowego. Ten parametr nie zmienia się pod wpływem akomodacji, bo akomodacja dotyczy głównie soczewki. Wpływ stanu akomodacji na pomiar oftalmometrem jest właściwie pomijalny – dosłownie żadnego sensu nie ma tu stosowanie cykloplegii. Równowaga refrakcyjna testem przymglenia służy do oceny balansu pomiędzy oczami w widzeniu obuocznym – jest to test stosowany już po określeniu wady refrakcji, a nie przed jej pomiarem. Cykloplegia w tym momencie raczej zaburzałaby naturalny stan widzenia i uniemożliwiłaby prawidłową ocenę balansu, bo pacjent nie miałby możliwości naturalnej kontroli akomodacji. Wiele osób myli też moment, w którym cykloplegia jest potrzebna: stosujemy ją przy badaniu rzeczywistej wady refrakcji, szczególnie u dzieci, bo wtedy akomodacja może „fałszować” wynik. Typowym błędem myślowym jest przekonanie, że każde badanie wzroku u dzieci wymaga cykloplegii – to nieprawda, bo jej użycie ma sens głównie w obiektywnych pomiarach refrakcji, a nie w testach funkcjonalnych czy przy ocenie budowy oka. W praktyce okulistycznej i optometrycznej cykloplegii używa się głównie przed pomiarem refrakcji (autorefraktometr, skiaskopia), żeby mieć pewność co do rzeczywistej wady i nie narazić dziecka na złe korekcje. Pozostałe badania przeprowadza się bez niej, zachowując naturalny stan akomodacji pacjenta.

Pytanie 21

Jeśli układ optyczny oka załamuje promienie świetlne za siatkówką, to oko jest

A. krótkowzroczne.

B. miarowe.

C. nadwzroczne.

D. niezborne.

Właśnie tak – oko, które załamuje promienie świetlne za siatkówką, nazywamy nadwzrocznym, czyli fachowo: dalekowzrocznym (hyperopia). To dość powszechna wada wzroku, zwłaszcza u dzieci i osób starszych. W takim oku gałka oczna jest zbyt krótka lub układ optyczny (soczewka, rogówka) za słabo skupia światło, przez co obraz zamiast dokładnie na siatkówce, powstaje nieco za nią. Człowiek z nadwzrocznością z daleka widzi w miarę dobrze, ale ma trudności z czytaniem drobnego druku czy innymi zadaniami z bliska – oczy muszą się wtedy dodatkowo akomodować, co prowadzi do szybkiego zmęczenia, bólu głowy czy nawet łzawienia. Standardowo w praktyce optycznej, żeby poprawić komfort widzenia, stosuje się soczewki skupiające (plusowe), które „przesuwają” ognisko światła na siatkówkę. Z mojej perspektywy, jeśli ktoś pracuje dużo przy komputerze albo czyta, a ma taką wadę, naprawdę warto zadbać o odpowiednią korekcję i regularne badania u optometrysty. To jeden z podstawowych przykładów, gdzie znajomość optyki oka przekłada się bezpośrednio na jakość życia i efektywność w nauce czy pracy. Wbrew pozorom, dobra diagnostyka tego problemu wymaga nie tylko prostego badania ostrości wzroku, ale też oceny akomodacji i wywiadu z pacjentem. Takie podejście jest zgodne z najlepszymi praktykami w okulistyce i optometrii.

Pytanie 22

Ćwiczenia z zastosowaniem konwertera są zalecane pacjentom z zezem

A. zbieżnym porażennym.

B. zbieżnym akomodacyjnym.

C. rozbieżnym okresowym z niedomogą konwergencji.

D. rozbieżnym okresowym z ekscesem dywergencji.

Ćwiczenia z zastosowaniem konwertera są szczególnie wskazane dla pacjentów z rozbieżnym okresem z niedomogą konwergencji, bo właśnie w tym typie zeza głównym problemem jest zbyt słaba zdolność do zbieżnego ustawiania oczu podczas patrzenia na bliskie przedmioty. Moim zdaniem to jeden z najbardziej praktycznych przypadków, gdzie terapia ortoptyczna daje wymierne efekty. Konwerter (inaczej pryzmat lub laska konwergencyjna) pozwala stymulować i ćwiczyć mięśnie odpowiedzialne za zbieżność, przez co pacjent uczy się prawidłowo aktywować konwergencję i utrzymywać ją nawet bez wspomagania. Standardy branżowe oraz zalecenia Polskiego Towarzystwa Okulistycznego podkreślają, że w takich przypadkach regularna praca z konwerterem potrafi znacząco poprawić komfort życia – szczególnie u dzieci i młodzieży, które mają problemy z czytaniem lub koncentracją wzroku na bliskich odległościach. Z mojego doświadczenia wynika, że już po kilku tygodniach systematycznych ćwiczeń widać poprawę: pacjenci rzadziej mrużą oczy, nie skarżą się na bóle głowy czy podwójne widzenie. Ważną sprawą jest indywidualny dobór ćwiczeń i cierpliwość – konwergencja nie poprawia się z dnia na dzień, ale dobrze prowadzona terapia naprawdę przynosi efekty i jest szeroko rekomendowana w praktyce ortoptycznej.

Pytanie 23

Która informacja uzyskana w wywiadzie jest istotna w rozpoznaniu niedowidzenia z nieużywania oka?

A. Nieskorygowany astygmatyzm obu oczu.

B. Nieskorygowana wada jednego oka.

C. Oko ustawione w zezie.

D. Zmętnienie soczewki.

Wiele osób podczas nauki okulistyki myli przyczyny niedowidzenia, skupiając się głównie na wadach refrakcji lub ustawieniu oczu. To taki częsty błąd myślowy, bo rzeczywiście zez czy astygmatyzm mogą prowadzić do niedowidzenia, ale mechanizm jest tu trochę inny. Niedowidzenie z nieużywania oka (amblyopia deprywacyjna) wynika zawsze z sytuacji, gdzie do siatkówki nie dociera prawidłowy obraz, np. przez przeszkodę na drodze osi widzenia – i tutaj właśnie zmętnienie soczewki odgrywa główną rolę. Oko ustawione w zezie bardziej predysponuje do amblyopii z powodu nieprawidłowej współpracy obu oczu (amblyopia dysbinokularna), a nie z nieużywania w sensie deprywacyjnym. Z kolei nieskorygowana wada jednego oka czy astygmatyzm obu oczu prowadzą do tzw. amblyopii refrakcyjnej, gdzie obraz jest nieostra na siatkówce, ale droga dla światła jest otwarta – to nie to samo, co całkowite „odłączenie” oka od bodźców świetlnych. W praktyce, jeżeli w wywiadzie nie występuje informacja o przeszkodzie osiowej, takiej jak zmętnienie soczewki czy rogówki, bardzo trudno mówić o klasycznym niedowidzeniu z nieużywania. Standardy postępowania (np. wytyczne PTO) podkreślają znaczenie jak najwcześniejszego usunięcia przeszkód osiowych, by zapobiec właśnie amblyopii deprywacyjnej. Z mojego doświadczenia wynika, że mylenie tych pojęć prowadzi później do niepotrzebnych błędów w leczeniu – bo nie każda amblyopia to ta sama historia i nie na każdą podziała łatwe leczenie, jak np. samo zasłanianie oka. Dlatego dobrze jest patrzeć na genezę niedowidzenia przez pryzmat, czy światło w ogóle miało możliwość dotrzeć do siatkówki.

Pytanie 24

Który wynik badania świadczy o uzyskaniu prawidłowego zakresu fuzji w konwergencji, jeżeli przed ćwiczeniami u pacjenta badanego testem foveolarnym wynik add wyniósł 5°?

A. 12 Δ

B. 10 Δ

C. 18 Δ

D. 14 Δ

Wyniki na poziomie 10 Δ, 12 Δ czy nawet 14 Δ często pojawiają się u osób rozpoczynających terapię konwergencji lub mających niewielkie zaburzenia widzenia obuocznego. Jednak patrząc na standardy ortoptyczne i oczekiwania wobec efektywnego działania mechanizmu fuzji, takie wartości są zwykle poniżej dolnej granicy uznawanej za prawidłową po przeprowadzonych ćwiczeniach. Zdarza się, że osoby kierują się przekonaniem, iż drobna poprawa – np. z 5° do 10 czy 12 Δ – już wystarcza do pełnej sprawności, ale w praktyce, żeby mówić o stabilnym i wydolnym systemie konwergencji, wartość powinna być bliżej 18 Δ (a przynajmniej powyżej 15 Δ). Częstym błędem jest myślenie, że każda poprawa to już sukces, jednak specjaliści zwracają uwagę na faktyczną potrzebę osiągnięcia zakresu, który pozwala komfortowo funkcjonować przy dłuższych zadaniach wzrokowych, jak czytanie czy praca przy komputerze. Zbyt niski zakres fuzji może prowadzić do nawrotów problemów, takich jak astenopia, zmęczenie oczu czy sporadyczne podwójne widzenie. Warto pamiętać, że pryzmatyczne dioptrie (Δ) to ściśle określona jednostka i dla pełnej kompensacji ruchów oczu wymagane są wyższe wartości – szczególnie po skutecznych ćwiczeniach ortoptycznych. Z mojego doświadczenia osoby zatrzymujące się na niższych wartościach często wracają z podobnymi dolegliwościami, bo nie osiągnęły jeszcze pełni swoich możliwości w zakresie widzenia obuocznego.

Pytanie 25

Horyzontalna listwa pryzmatyczna ma zastosowanie w ćwiczeniach

A. dowolnej fuzjnej konwergencji.

B. zakresu fuzji.

C. widzenia stereoskopowego.

D. dwojenia.

Pojawia się często nieporozumienie, że horyzontalna listwa pryzmatyczna służy bezpośrednio do wywoływania dwojenia albo ćwiczenia widzenia stereoskopowego. W rzeczywistości jednak pryzmaty, a zwłaszcza listwa pryzmatyczna, są wykorzystywane do oceny i treningu zakresu fuzji, czyli zdolności łączenia przez pacjenta lekko przesuniętych obrazów w jeden spójny obraz. Stosowanie ich jedynie po to, by wywołać dwojenie, nie jest celem terapeutycznym, a raczej punktem granicznym, na którym kończy się zakres fuzji – to taki moment, w którym pacjent już nie jest w stanie połączyć obrazów. Podobnie rzecz się ma z widzeniem stereoskopowym – choć dobre fuzjowanie jest warunkiem prawidłowego stereopsji, sama listwa pryzmatyczna nie jest narzędziem do jego treningu, tylko do oceny i ćwiczenia rezerw fuzji. Dowolna fuzjna konwergencja to z kolei pojęcie zbyt ogólne i nieprecyzyjne – w zaawansowanej praktyce ortoptycznej ćwiczenia zawsze są celowane w konkretne rezerwy, a nie w przypadkową konwergencję. Typowym błędem jest utożsamianie działania pryzmatów z każdą formą treningu obuoczności. W praktyce klinicznej, bazując chociażby na podręcznikach takich jak "Optometria. Podstawy", zaleca się bardzo konkretne wykorzystanie listwy do ćwiczeń zakresu fuzji, a nie do przypadkowego wywoływania dwojenia czy ogólnego pojęcia konwergencji. Dobrze mieć na uwadze, że poprawnie prowadzony trening z listwą pryzmatyczną skupia się na stopniowym zwiększaniu rezerw fuzji, co jest kluczowe dla utrzymania sprawnego widzenia obuocznego w dynamicznym środowisku.

Pytanie 26

U 6-letniej pacjentki badanie konwergencji przed ćwiczeniami wykazało brak konwergencji. Który zapis badania świadczy o poprawie konwergencji na „dobrą”?

A. +++

B. +

C. (-)

D. ++

Wynik oznaczony jako „++” w ocenie konwergencji faktycznie świadczy o dobrej poprawie tej funkcji. W praktyce okulistycznej i ortoptycznej przyjęło się stosować skalę ocen: (-) oznacza brak konwergencji, „+” marginalną lub minimalną, „++” dobrą, a „+++” bardzo dobrą lub wręcz idealną konwergencję. Poprawa z braku konwergencji na poziom „++” to bardzo znaczny postęp – pacjentka nauczyła się kierować osie gałek ocznych do wewnątrz, co jest kluczowe przy odczytywaniu i pisaniu, a także przy pracy z bliska. W praktyce terapeutycznej uznaje się poziom „++” za w pełni satysfakcjonujący rezultat, który pozwala na normalne funkcjonowanie bez objawów zmęczenia oczu czy podwójnego widzenia. Co ciekawe, uzyskanie „+++” jest raczej rzadkością po ćwiczeniach i nie jest niezbędne w codziennym życiu – kluczowe, żeby pacjentka nie miała już trudności z konwergencją w typowych sytuacjach. Z mojego doświadczenia dzieci szybko pokazują realną poprawę, jeśli ćwiczenia są regularne i dobrze prowadzone. Dla osób pracujących z dziećmi, takie oznaczenie „++” to jasny sygnał, że można rozważyć zakończenie intensywnej terapii i przejście na utrwalające ćwiczenia domowe. Warto też pamiętać, że umiejętność oceny konwergencji i jej postępów jest jednym z ważniejszych elementów pracy ortoptysty – bardzo pomaga w przewidywaniu efektów leczenia i dalszym planowaniu terapii.

Pytanie 27

A. jednoczesnej percepcji.

B. konwergencji.

C. fuzji obrazów.

D. dywergencji.

Wydaje się, że łatwo tu pomylić różne mechanizmy widzenia obuocznego, bo terminy takie jak fuzja obrazów czy dywergencja brzmią bardzo podobnie i nawet specjaliści czasem się na tym łapią. Jednak jeśli wynik badania flipperem wychodzi prawidłowy przy ocenie jednoocznej, a dopiero przy pracy obuocznej wychodzi obniżony, to kluczowym problemem nie jest fuzja obrazów ani dywergencja. Fuzja obrazów to zdolność łączenia dwóch niezależnych obrazów z każdego oka w jeden, ale w testach flipperowych problem z fuzją zwykle objawiałby się innymi trudnościami, jak widzenie podwójne, a nie tylko spowolniona odpowiedź akomodacyjno-konwergencyjna. Z kolei dywergencja, czyli rozchodzenie się osi oczu na zewnątrz przy patrzeniu w dal, raczej nie jest angażowana podczas czytania czy pisania, gdzie oczy muszą zbiegać się razem do bliży – i właśnie tu liczy się konwergencja. Jednoczesna percepcja to najprostszy etap widzenia obuocznego, gdzie dwa obrazy są rejestrowane naraz, ale niekoniecznie łączone – jej zaburzenia objawiałyby się znacznie cięższymi problemami, jak stałe widzenie podwójne czy brak poczucia głębi. Moim zdaniem najczęstszy błąd polega na utożsamianiu wszystkich problemów obuocznych z fuzją lub dywergencją, a tymczasem w praktyce do czytania i pisania najbardziej obciąża układ właśnie konwergencja i jej współpraca z akomodacją. Standardy branżowe i podręczniki optometryczne podkreślają, by przy różnicowaniu takich przypadków zawsze w pierwszej kolejności myśleć o konwergencji, bo jej zaburzenia są bardzo częste i dość specyficznie wychodzą w testach typu flipper.

Pytanie 28

W przypadku porażenia mięśnia skośnego dolnego oka lewego największe dwojenie występuje przy spojrzeniu

A. w dół i w prawo.

B. w dół i w lewo.

C. w górę i w lewo.

D. w górę i w prawo.

Mięsień skośny dolny oka odpowiada za ruch gałki ocznej w górę i na zewnątrz (czyli odwodzenie i unoszenie). Jeśli dochodzi do jego porażenia po stronie lewej, to oko nie może się prawidłowo unosić w kierunku skroniowym, czyli właśnie w górę i w prawo. Wtedy przy próbie spojrzenia w tę stronę pojawia się największe dwojenie, bo mięsień nie wykonuje swojej funkcji i gałka oczna „zostaje w tyle”. Z mojego doświadczenia wynika, że na co dzień można zauważyć, że pacjent z takim porażeniem podczas patrzenia w prawo do góry będzie miał problem z ustawieniem obu oczu w tej samej osi – to ważny element badania neurologicznego i okulistycznego. W praktyce klinicznej nazywa się to objawem dwojenia zależnym od kierunku spojrzenia i jest to podstawa do różnicowania przyczyn zaburzeń ruchomości gałek ocznych. Warto pamiętać, że mięsień skośny dolny jest unerwiony przez nerw okoruchowy (III), co ma znaczenie przy podejrzeniu uszkodzeń nerwów czaszkowych. W badaniach okulistycznych zawsze sprawdzamy, w jakim ustawieniu gałek ocznych dwojenie się nasila — to pomaga lokalizować defekt i szybko wdrożyć diagnostykę czy leczenie. Takie sytuacje spotyka się np. po urazach, w neuropatiach czy w przebiegu cukrzycy.

Pytanie 29

Które z wymienionych badań elektrofizjologicznych w okulistyce może być zastosowane do oceny ostrości wzroku u 3-letniego pacjenta?

A. EMS

B. EOG

C. ERG

D. VEP

Odpowiedź VEP, czyli wzrokowe potencjały wywołane (Visual Evoked Potentials), zdecydowanie jest tutaj najbardziej trafiona. To jedno z najważniejszych badań w okulistyce, szczególnie u małych dzieci, gdzie klasyczne metody oceny ostrości wzroku często się po prostu nie sprawdzają – wiadomo, 3-latek nie zawsze współpracuje, nie przeczyta tablicy ani nie opisze, co widzi. Dzięki VEP można obiektywnie ocenić funkcjonowanie drogi wzrokowej od siatkówki aż po korę potyliczną, w zasadzie bez żadnej aktywnej współpracy ze strony małego pacjenta. Standardem w wielu szpitalach jest dziś stosowanie VEP do oceny ostrości wzroku, nawet przy zaburzeniach rozwojowych czy podejrzeniach neurologicznych. Z mojego doświadczenia wynika, że lekarze ufają temu badaniu, bo daje rzeczywiste, mierzalne wyniki, które można porównać z normami dla danego wieku. Często VEP stosuje się też przy podejrzeniu uszkodzeń nerwu wzrokowego, niewyjaśnionych problemach widzenia czy do monitorowania efektów leczenia. Warto też pamiętać, że VEP pozwala rozróżniać przyczyny niskiej ostrości wzroku – czy są po stronie siatkówki, czy jednak wzdłuż dalszych odcinków drogi wzrokowej. Jest to naprawdę super praktyczne rozwiązanie, które mocno ułatwia diagnostykę w tej grupie wiekowej, a na świecie uchodzi za złoty standard, szczególnie przy małych i niewspółpracujących pacjentach.

Pytanie 30

W której postaci choroby zezowej obie gałki oczne są jednocześnie ustawione zbieżnie?

A. W ezotropii z niedomogą dywergencji.

B. W ezotropii częściowo akomodacyjnej.

C. W zespole blokady oczopląsu.

D. W zezie zbieżnym w skurczu konwergencji.

Odpowiedzi dotyczące ezotropii z niedomogą dywergencji, ezotropii częściowo akomodacyjnej czy zeza zbieżnego w skurczu konwergencji są bardzo częstym źródłem nieporozumień w diagnostyce klinicznej. Wielu uczniów czy nawet początkujących praktyków błędnie utożsamia te jednostki z sytuacją, gdy obie gałki oczne są jednocześnie zbieżne w sposób patologiczny. Jednak w rzeczywistości każda z tych form zeza ma inny mechanizm. Ezotropia z niedomogą dywergencji to stan, w którym oko zbiega się głównie podczas patrzenia w dal – problemem jest tutaj trudność w rozluźnieniu konwergencji, ale nie obserwuje się równoczesnego, symetrycznego ustawienia obu gałek zbieżnie w statycznej pozycji. Ezotropia częściowo akomodacyjna z kolei zależy od komponenty refrakcyjnej (czyli wady wzroku), gdzie zez ustępuje częściowo po korekcji okularowej i często jest obecny w okularyzowanych oraz nieokularyzowanych warunkach, ale nie występuje typowe, równoczesne, patologiczne ustawienie zbieżne obu oczu przez cały czas. Natomiast zez zbieżny w skurczu konwergencji to najczęściej przejściowy, czasowy fenomen, gdy skurcz konwergencji występuje np. podczas intensywnej próby widzenia z bliska lub pod wpływem silnych bodźców psychicznych, ale nie jest to stan trwały i nie jest to mechanizm blokowania oczopląsu. Typowym błędem jest tu skupianie się wyłącznie na efekcie zbieżności, bez analizy jej mechanizmu i kontekstu klinicznego – a przecież dla lekarza czy optometrysty precyzyjna diagnoza ma ogromne znaczenie, bo warunkuje tok leczenia. Moim zdaniem warto zawsze wracać do podstawowych definicji i przypominać sobie, że jedynie w zespole blokady oczopląsu mamy do czynienia z trwałym, patologicznym zbieżnym ustawieniem obu gałek ocznych jako próbie blokowania oczopląsu. Takie rozróżnienia są bardzo ważne, bo niewłaściwe rozpoznanie prowadzi do niepotrzebnych i nieskutecznych terapii.

Pytanie 31

Celem zastosowania metody powidokowej w leczeniu niedowidzenia z centralną fiksacją jest

A. podniesienie i znormalizowanie wartości siatkówki w centralnej części.

B. spowodowanie zmiany lokalizacji siatkówkowej z ekscentrycznej na centralną.

C. wykorzystanie jednocznego dwojenia do zmiany lokalizacji wzrokowej.

D. znormalizowanie nieprawidłowej korespondencji siatkówkowej.

Metoda powidokowa w leczeniu niedowidzenia z centralną fiksacją rzeczywiście skupia się na podniesieniu i znormalizowaniu wartości siatkówki właśnie w części centralnej. Jest to rozwiązanie zgodne z aktualnymi wytycznymi optometrii i terapii widzenia. Praktycznie chodzi o to, żeby „wytrenować” centralne pole siatkówki, żeby znowu stało się aktywne i dominujące przy fiksacji wzroku. U osób z niedowidzeniem często obserwuje się, że obraz skupia się na obszarach ekscentrycznych zamiast centralnych, przez co jakość widzenia się pogarsza. Stosując powidoki, terapeuta pomaga pacjentowi odczuwać różnicę pomiędzy fiksacją centralną a pozacentralną, przez co mózg zaczyna preferować centralny obszar siatkówki do dalszego widzenia. Przykładem z praktyki może być ćwiczenie powidoku na jasnym tle, gdzie pacjent musi precyzyjnie „utrzymać” obraz na środku siatkówki. Z mojego doświadczenia wynika, że taka terapia, choć wymaga systematyczności, bardzo pomaga w przywracaniu poprawnej fiksacji i poprawia ostrość wzroku w codziennych sytuacjach, np. czytaniu czy rozpoznawaniu twarzy. Metoda powidokowa jest szeroko opisana w literaturze branżowej i uznana za skuteczną przez Polskie Towarzystwo Optometrii. Warto pamiętać, że to nie jest tylko teoria – wielu pacjentów odczuło realną poprawę komfortu widzenia po takim treningu.

Pytanie 32

W leczeniu niedowidzenia u dzieci oczekiwanym efektem wykonywania ćwiczeń z użyciem stymulatora jest

A. pobudzenie widzenia plamkowego.

B. usunięcie mroczka punktu fiksacji.

C. poprawa korespondencji siatkówek.

D. utrwalenie obuocznego widzenia.

W leczeniu niedowidzenia u dzieci łatwo pomylić cele poszczególnych technik terapeutycznych, szczególnie gdy spojrzy się na ćwiczenia z użyciem stymulatora. Utrwalenie obuocznego widzenia to oczywiście ważny element rehabilitacji wzroku, ale jest to proces złożony i najczęściej stosowany dopiero po uzyskaniu poprawy widzenia w słabszym oku. Sam stymulator nie jest narzędziem do nauki widzenia obuocznego – tutaj raczej używa się bardziej zaawansowanych metod, np. ćwiczeń ortoptycznych. Usunięcie mroczka punktu fiksacji nie jest celem ćwiczeń z użyciem stymulatora. Takie mroczki zwykle są związane z inną etiologią, np. zmianami w siatkówce czy zaburzeniami naczyniowymi, a nie z niedowidzeniem właściwym dzieciom. Stymulatory nie wpływają też bezpośrednio na poprawę korespondencji siatkówek – ta kwestia dotyczy bardziej leczenia zeza i zaburzeń korespondencji sensorycznej, gdzie stosuje się specjalistyczne ćwiczenia synoptoforem lub inne formy terapii ortoptycznej. Typowym błędem jest takie myślenie, że sama stymulacja wizualna rozwiąże wszystkie problemy związane z widzeniem obuocznym czy anomaliami siatkówkowymi. Z doświadczenia wiem, że bez precyzyjnego rozumienia celu ćwiczenia szybko można wyciągnąć fałszywe wnioski. Dlatego tak istotne jest, by pamiętać, że stymulator w niedowidzeniu służy przede wszystkim do pobudzenia widzenia plamkowego, co daje bazę pod dalszą rehabilitację, a pozostałe cele są osiągane w kolejnych etapach lub za pomocą innych technik zgodnie ze standardami polskimi i międzynarodowymi.

Pytanie 33

Ćwiczenia ortoptyczne z użyciem czerwonego filtra służą

A. hamowaniu w ośrodku fuzynym.

B. stabilizacji kąta anomalii.

C. odtłumianiu oka.

D. przeciwdziałaniu dwojeniu.

Ćwiczenia ortoptyczne z wykorzystaniem czerwonego filtra są jednym z podstawowych narzędzi stosowanych w procesie odtłumiania oka, czyli tzw. „antysupresji”. Chodzi tu przede wszystkim o sytuacje, gdy jedno oko jest przez mózg ignorowane (tłumione), co niestety często prowadzi do trwałego niedowidzenia. Terapeuta zakłada podczas ćwiczenia czerwony filtr na oko dominujące lub lepsze, a pacjent wykonuje zadania wymagające współpracy obu oczu. Dzięki filtrowi bodźce wizualne z obu oczu są widoczne, ale różnią się barwą, co zmusza system wzrokowy do zaangażowania obu oczu równocześnie. To jest bardzo praktyczne, bo terapia taka pozwala wytrenować mózg do łączenia obrazów z obu oczu i przełamania nawyku tłumienia słabszego oka. Z mojego doświadczenia, takie ćwiczenia są zalecane w przypadku amblyopii i niektórych postaciach zeza, gdzie walczymy o przywrócenie prawidłowej współpracy obu oczu. Standardy terapii ortoptycznej w Polsce i na świecie wyraźnie wskazują na skuteczność tej metody. Warto podkreślić, że sam czerwony filtr nie jest magicznym narzędziem – musi być stosowany według precyzyjnych zaleceń, najlepiej pod okiem doświadczonego ortoptysty lub optometrysty. Takie ćwiczenia, choć wydają się proste, wymagają systematyczności i cierpliwości – ale naprawdę mogą dać bardzo dobre efekty w codziennej praktyce.

Pytanie 34

Jeśli przed przystąpieniem dziecka do ćwiczeń ostrość wzroku po korekcji w oku niedowidzącym do dali wynosiła 0,6 i do bliży 0,8, to które wyniki badania ostrości wzroku uzyskane po zakończeniu cyklu ćwiczeń wskazują na ich pozytywny rezultat?

A. Visus OL = 0,6 Sn OL = 0,8

B. Visus OL = 0,7 Sn OL = 0,6

C. Visus OL = 0,5 Sn OL = 0,8

D. Visus OL = 0,4 Sn OL = 1,2

Przy ocenie skuteczności terapii niedowidzenia najważniejsze jest, by po cyklu ćwiczeń doszło do wzrostu ostrości wzroku w oku niedowidzącym względem wartości wyjściowych. Niestety, wybierając wyniki identyczne lub niższe niż przed terapią, łatwo wpaść w pułapkę myślenia, że nawet minimalny spadek jednego z parametrów (np. ostrości do bliży) przekreśla sens ćwiczeń. To błąd, bo w praktyce klinicznej liczy się ogólna poprawa – szczególnie w ostrości do dali, która najczęściej jest trudniejsza do wypracowania i bardziej wpływa na codzienne funkcjonowanie. Jeśli po ćwiczeniach visus do dali spada z 0,6 na 0,4 albo 0,5, mimo że ostrość do bliży wzrasta, to nie uznajemy tego za sukces. Wybierając odpowiedzi, gdzie nie ma wyraźnej poprawy któregokolwiek z parametrów (albo oba są równe lub gorsze niż wyjściowe), de facto ignoruje się podstawowe założenie terapii – osiągnięcie przynajmniej częściowej poprawy, nawet jeśli nie we wszystkich aspektach naraz. Często spotykam się z przekonaniem, że każda zmiana, nawet niewielka, wystarczy – i właśnie tu trzeba pamiętać o standardach: polskie wytyczne wyraźnie podkreślają, że istotna jest progresja w przynajmniej jednym z parametrów przy braku pogorszenia drugiego poniżej poziomu wyjściowego. Z mojego doświadczenia wynika, że patrzenie wyłącznie na pojedyncze liczby, bez szerszego kontekstu terapii, prowadzi do błędnych wniosków. Warto zawsze analizować wyniki kompleksowo i wiedzieć, że nie każda zmiana formalnie oznacza poprawę – czasem to po prostu naturalne fluktuacje w badaniu, które nie mają znaczenia klinicznego. Prawidłowa interpretacja wymaga znajomości praktycznych aspektów pracy z pacjentem oraz zrozumienia, że celem terapii jest realna, mierzalna poprawa, a nie tylko utrzymanie status quo.

Pytanie 35

Jedną z funkcji ciała szklistego jest

A. odżywianie zewnętrznych warstw siatkówki.

B. produkcja cieczy wodnistej.

C. regulacja ilości wpadającego światła.

D. amortyzacja wstrząsów.

Wiele osób myli się, myśląc, że ciało szkliste odpowiada np. za produkcję cieczy wodnistej albo regulację ilości światła wpadającego do oka, ale z punktu widzenia anatomii i fizjologii to są już całkiem inne mechanizmy. Produkcją cieczy wodnistej zajmuje się ciało rzęskowe, a nie ciało szkliste. Ciecz wodnista znajduje się w przedniej i tylnej komorze oka, jest produkowana i odprowadzana w sposób kontrolowany, co pozwala na utrzymanie odpowiedniego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Z kolei kontrolą ilości światła wpadającego do oka zajmuje się tęczówka poprzez zwężanie lub rozszerzanie źrenicy – to tzw. odruch źreniczny, typowy temat na zajęciach z fizjologii. Jeśli chodzi o odżywianie zewnętrznych warstw siatkówki, to tutaj główną rolę pełni naczyniówka, dostarczając składników odżywczych i tlenu do siatkówki – ciało szkliste raczej nie bierze bezpośredniego udziału w tym procesie, bo jest słabo unaczynione. Często w testach pojawia się taki błąd logiczny, że skoro ciało szkliste wypełnia dużą część oka, to musi mieć wiele różnych funkcji, ale tak naprawdę jego rola jest dość konkretna – przede wszystkim mechaniczna stabilizacja i ochrona przed urazami. Źle zinterpretowane skojarzenia prowadzą do takich nieścisłości. Ciało szkliste nie bierze udziału ani w produkcji cieczy, ani w regulowaniu światła, ani w dostarczaniu substancji odżywczych. W praktyce technicznej oraz w diagnostyce okulistycznej to rozróżnienie jest bardzo ważne, bo błędne przypisywanie funkcji może prowadzić do nieprawidłowego rozumienia działania narządu wzroku i utrudniać rozpoznawanie patologii. Branżowe standardy jasno dzielą zadania poszczególnych struktur oka i w codziennej pracy trzeba umieć je rozróżniać.

Pytanie 36

W oczopląsie, z wyrównawczym ustawieniem głowy i „strefą ciszy”, pryzmaty należy ustawić szczytem

A. w kierunku zgodnym do odchylenia gałki ocznej.

B. w OL ku dołowi, w OP ku górze.

C. w OL ku górze, w OP ku dołowi.

D. w kierunku przeciwnym do odchylenia gałki ocznej.

Przy doborze pryzmatów dla pacjentów z oczopląsem i wyrównawczym ustawieniem głowy liczy się bardzo precyzyjne zrozumienie mechanizmu kompensacji wady i przeniesienia tzw. „strefy ciszy” w pole widzenia centralnego. Często spotyka się pomyłki, gdzie pryzmaty ustawia się na podstawie ogólnej zasady kompensacji, nie zwracając uwagi na rzeczywisty kierunek odchylenia gałki ocznej. Przykładowo, ustawienie szczytu pryzmatu w OL ku górze, a w OP ku dołowi lub odwrotnie, sugeruje myślenie o wertykalnych zaburzeniach, jak w pionowych zezach, gdzie rzeczywiście takie położenie miałoby sens. Jednak w oczopląsie problem jest zupełnie inny – chodzi o przesunięcie obrazu w kierunku fizjologicznego ustawienia oka, a nie o równoważenie sił działających na oczy. Idąc dalej, spotykam się często z błędnym podejściem, w którym pryzmaty ustawia się przeciwnie do odchylenia gałki ocznej. To jest niestety powielana pomyłka wynikająca z mylenia mechaniki działania pryzmatów w innych zaburzeniach ruchomości gałek ocznych. W oczopląsie – według aktualnych standardów, zwłaszcza tych zalecanych przez Polskie Towarzystwo Okulistyczne czy zachodnie publikacje praktyczne – zawsze przesuwamy obraz w stronę preferowanego ustawienia, czyli tam, gdzie strefa ciszy. Jeżeli zrobimy inaczej, tylko pogłębiamy trudności pacjenta, bo zmuszamy go do jeszcze większej kompensacji ustawienia głowy i oczu. To jest klasyczny przykład, gdzie pozorne analogie do innych schorzeń okulistycznych prowadzą na manowce. Moim zdaniem dobrze jest przed każdą korekcją dokładnie przeanalizować mechanikę oczopląsu u danego pacjenta, bo tylko wtedy korekcja pryzmatyczna faktycznie przynosi ulgę. Pamiętaj – nie zawsze to, co działa w zezie, sprawdzi się w oczopląsie. Trzeba patrzeć na problem całościowo i z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb pacjenta.

Pytanie 37

Obserwacja i wywiad z pacjentem wykazały wyrównawcze ustawienie głowy z brodą uniesioną ku górze. Taki stan może sugerować występowanie zeza

A. akomodacyjnego atypowego.

B. rozbieżnego z niedomogą konwergencji.

C. akomodacyjnego typowego.

D. rozbieżnego z ekscesem dywergencji.

Ustawienie głowy z brodą uniesioną ku górze to rzecz, która potrafi zmylić, zwłaszcza jeżeli ktoś jeszcze nie miał wiele do czynienia z oceną zezów w praktyce. Częstym błędem jest łączenie tego objawu z zezem akomodacyjnym – zarówno typowym, jak i nietypowym. Tymczasem w przypadkach zezów akomodacyjnych (typowych i nietypowych) pacjent raczej nie będzie odczuwał potrzeby kompensowania ustawieniem głowy, bo problem leży głównie w mechanizmach akomodacyjno-konwergencyjnych, które manifestują się innymi objawami, jak np. mrużenie oczu czy przymykanie powiek, a nie unoszenie brody. Zez akomodacyjny typowy najczęściej wiąże się z nadmiernym napięciem akomodacji lub wysoką nadwzrocznością, a pacjent raczej nie będzie unosił brody, żeby sobie pomóc – to nie rozwiązuje problemu widzenia w tym rodzaju zeza. Natomiast przy zezie rozbieżnym z ekscesem dywergencji, pacjenci zazwyczaj kompensują problem przez ustawienia głowy bardziej na boki lub odchylają lekko twarz do góry, ale nie jest to aż tak charakterystyczne jak w niedomogach konwergencji. W praktyce klinicznej można czasem spotkać mylne przekonanie, że każde nietypowe ustawienie głowy wynika z akomodacji, ale to uproszczenie, które bywa zgubne. Obserwacja takiego mechanizmu kompensacyjnego – broda do góry – powinna naprowadzać na diagnostykę niedomogi konwergencji, bo wtedy pacjent szuka sposobu na zmniejszenie trudności z utrzymaniem obrazów w zbieżności. Warto pamiętać, że analiza ustawienia głowy to nie tylko teoria z podręcznika, ale realny trop diagnostyczny w codziennej pracy z pacjentem – moim zdaniem warto go przećwiczyć na realnych przypadkach, żeby nie powielać popularnych błędów myślowych i zawsze patrzeć całościowo na objawy.

Pytanie 38

Wadą rozwojową powstałą na skutek niecałkowitego zamknięcia się pęcherzyka ocznego jest

A. opadnięcie powieki górnej.

B. zaćma wrodzona.

C. niedomykalność szpary powiekowej.

D. coloboma.

Coloboma to wada rozwojowa, która powstaje właśnie w wyniku niecałkowitego zamknięcia się pęcherzyka ocznego podczas embriogenezy oka. W praktyce oznacza to, że na którymś etapie rozwoju zarodkowego dochodzi do nieprawidłowego zespolenia szczeliny ocznej, przez co w strukturach oka (najczęściej w tęczówce, ale też w siatkówce czy naczyniówce) pozostaje charakterystyczna „szczelina” lub ubytek – taki jakby wycięty kawałek. Bardzo często coloboma tęczówki widuje się w formie pionowego lub dolnego „wcięcia” w źrenicy, co daje uczniom ciekawy przypadek do analizy na lekcjach anatomii czy patologii. Z mojego doświadczenia, osoby, które przez chwilę zgłębiały temat embriologii oka, zwykle bez problemu kojarzą colobomę z nieprawidłowym zamknięciem szczeliny ocznej. W praktyce klinicznej rozpoznanie tej wady jest istotne, bo może się wiązać z powikłaniami, na przykład obniżoną ostrością wzroku lub zwiększonym ryzykiem innych anomalii, np. odwarstwienia siatkówki. Warto podkreślić, że rozpoznanie colobomy wymaga zarówno dokładnej oceny anatomicznej, jak i znajomości rozwoju zarodkowego oka. Obecnie, podczas badań przesiewowych noworodków, zwraca się na to szczególną uwagę właśnie ze względu na konsekwencje i możliwość wczesnej interwencji. Takie praktyczne powiązanie wiedzy z embriologii i codziennej pracy w okulistyce to – moim zdaniem – sedno profesjonalnego podejścia do tematu.

Pytanie 39

W celu oceny wielkości kąta zeza u 2-letniego chłopca należy wykonać

A. test Krimsky’ego.

B. badanie na krzyżu Maddoxa.

C. test Schobera.

D. badanie na skrzydle Maddoxa.

W okulistyce bardzo często można się pogubić, bo nazwy różnych testów bywają podobne lub wprowadzają w błąd, a do tego nie każdy egzaminujący skupia się na praktycznych aspektach diagnostyki. Test Schobera jest typowym badaniem z zakresu ortopedii, służy do oceny ruchomości kręgosłupa lędźwiowego i kompletnie nie ma zastosowania w okulistyce ani w diagnostyce zeza. To częsty błąd – ktoś słyszy „test Schobera” i automatycznie kojarzy z jakimś pomiarem kąta, ale niestety to błąd branżowy. Z kolei badanie na krzyżu Maddoxa oraz na skrzydle Maddoxa (ostatnie to raczej mylne pojęcie, bo w praktyce nie używa się określenia „skrzydło Maddoxa”, prawdopodobnie chodziło o „pręt Maddoxa”) dotyczą oceny forii, czyli ukrytych odchyleń gałek ocznych, i wymagają zaawansowanej współpracy ze strony pacjenta. Te testy wykorzystuje się głównie u osób dorosłych lub starszych dzieci, które potrafią opisać swoje wrażenia wzrokowe, bo polegają na subiektywnej ocenie położenia linii świetlnej czy obrazu. U dwulatka nie ma co liczyć na takie odpowiedzi – to po prostu nierealne. W praktyce klinicznej dla najmłodszych dzieci stosuje się testy obiektywne, takie jak właśnie test Krimsky’ego lub test Hirschberga. Wybór testów Maddoxa do pomiaru kąta zeza u małego dziecka wynika najczęściej z niezrozumienia różnicy między forią a tropią (zez jawny vs. ukryty) oraz braku praktycznego doświadczenia w badaniu dzieci. Standardy okulistyczne i wytyczne polskich oraz zagranicznych towarzystw jednoznacznie wskazują, że do obiektywnego pomiaru kąta zeza u dwulatków najbardziej odpowiednią metodą jest test Krimsky’ego, a reszta to metody zdecydowanie mniej przydatne w tej grupie wiekowej.

Pytanie 40

Która informacja uzyskana w wywiadzie rodzinnym jest nieistotna w etiologii zeza?

A. Przedwczesny poród.

B. Toksoplazmoza w okresie płodowym.

C. Jaskra zamkniętego kąta.

D. Uraz gałki ocznej.

Wybór odpowiedzi „jaskra zamkniętego kąta” jako nieistotnej w etiologii zeza jest jak najbardziej trafny. To schorzenie dotyczy głównie osób dorosłych, starszych, a jego patomechanizm w zasadzie nie ma żadnego związku z powstawaniem zeza, zwłaszcza u dzieci. Moim zdaniem warto zapamiętać, że zez u dzieci najczęściej ma swoje źródło w przebytych chorobach okresu płodowego, wcześniactwie, urazach, zaburzeniach refrakcji czy też czynnikach genetycznych. Jaskra zamkniętego kąta pojawia się przy anatomicznych predyspozycjach do zablokowania odpływu cieczy wodnistej, co prowadzi do nagłego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, ale nie powoduje zaburzeń ustawienia gałek ocznych w osi. W praktyce żaden okulista nie uwzględnia historii takiej jaskry jako czynnika ryzyka zeza. W obowiązujących standardach diagnostyki zeza, np. tych opartych na zaleceniach Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, nie znajdziesz nawet wzmianki o jaskrze zamkniętego kąta w kontekście etiologii zeza. To dobry moment, by rozróżniać choroby, które mogą mieć wpływ na rozwój układu wzrokowego u dziecka od tych typowych dla dorosłych, które nie wchodzą w etiologię zeza. W codziennej praktyce klinicznej wywiad rodzinny powinien skupiać się na czynnikach typowych dla wieku rozwojowego, a nie schorzeniach dorosłych, bo takie informacje nie mają znaczenia dla rozpoznania i planowania leczenia zeza.

Rozpocznij nowy egzamin

Powrót do strony głównej