Kwalifikacja: MED.02 - Wykonywanie świadczeń stomatologicznych z zakresu profilaktyki i promocji zdrowia jamy ustnej oraz współuczestniczenie w procesie leczenia
Zawód: Higienistka stomatologiczna
Higienistka, gdy wypełniała kartę stomatologiczną, popełniła błąd w zapisie. Jakie działania powinna podjąć, aby poprawić ten błąd?
Odpowiedzi
Informacja zwrotna
Odpowiedź dotycząca skreślenia błędu czerwonym długopisem i poproszenia lekarza o zaparafowanie jest właściwa, ponieważ zgodnie z obowiązującymi standardami dokumentacji medycznej, każdy błąd w zapisach powinien być poprawiony w sposób przejrzysty i zgodny z zasadami. Skreślenie błędu czerwonym długopisem jest praktyką powszechnie akceptowaną, ponieważ kolor ten wyróżnia poprawki, co ułatwia dalsze przeglądanie dokumentacji. Po dokonaniu skreślenia, istotne jest, aby osoba odpowiedzialna za zapis (w tym przypadku higienistka) poprosiła lekarza o zaparafowanie, co stanowi potwierdzenie zatwierdzenia korekty przez osobę mającą odpowiednie kwalifikacje. Taki proces zapewnia integralność dokumentacji, minimalizuje ryzyko nieporozumień oraz pozwala na zachowanie pełnej przejrzystości zapisów medycznych, co jest kluczowe dla bezpieczeństwa pacjentów oraz zgodności z przepisami prawa. Warto również dodać, że każda zmiana w dokumentacji powinna być odpowiednio udokumentowana, aby można było śledzić historię zapisów i zapewnić ciągłość opieki nad pacjentem.
Wybór użycia korektora lub założenia nowej karty jest nieodpowiedni z kilku powodów. Użycie korektora narusza zasady prawidłowego prowadzenia dokumentacji, ponieważ ukrywa pierwotny zapis, co może prowadzić do nieczytelności oraz trudności w interpretacji. Dokumenty medyczne muszą odzwierciedlać faktyczny stan rzeczy, a ukrywanie błędów za pomocą korektora jest niezgodne z zasadami transparentności. Ponadto, nie ma standardów, które zalecałyby takie praktyki, ponieważ mogą one prowadzić do poważnych konsekwencji prawnych, jeśli zaktualizowane dane będą kwestionowane. Propozycja założenia nowej karty i zniszczenia błędnej również jest niewłaściwa. Taki krok nie tylko narusza zasady archiwizacji dokumentacji medycznej, ale również utrudnia pełne zrozumienie przypadku pacjenta w przyszłości. Zgodnie z zasadami, każda zmiana powinna być udokumentowana w oryginalnym zapisie. Typowe błędy myślowe prowadzące do takich wniosków obejmują brak zrozumienia roli dokumentacji w procesie medycznym oraz niedostateczne uznanie dla standardów etycznych i prawnych, które regulują praktykę medyczną. Dlatego istotne jest, aby każdy pracownik mający styczność z dokumentacją medyczną był świadomy odpowiednich procedur oraz konsekwencji niewłaściwego postępowania.