Wykonanie zmiany bielizny pościelowej i osobistej należy udokumentować
Zmianę bielizny pościelowej i osobistej dokumentuje się w karcie indywidualnej pielęgnacji chorego, bo jest to czynność pielęgnacyjno-higieniczna wykonana bezpośrednio przy pacjencie i dotycząca jego codziennej opieki. Taka karta służy do zapisywania konkretnych działań wykonanych u danej osoby: toalety, zmiany pozycji, zmiany bielizny, obserwacji skóry, reakcji chorego, ewentualnych trudności czy zauważonych nieprawidłowości. Moim zdaniem to jest jeden z tych zapisów, które wydają się drobne, ale w praktyce bardzo ułatwiają pracę całego zespołu. Jeśli np. pacjent poci się, ma nietrzymanie moczu, zabrudzoną pościel albo ryzyko odleżyn, informacja o zmianie bielizny ma znaczenie dla higieny, komfortu i profilaktyki zakażeń. Dokumentacja powinna być rzetelna, czytelna i wykonana od razu po czynności, a nie z pamięci pod koniec dyżuru, bo wtedy łatwo coś pomylić. W dobrej praktyce zapis obejmuje datę, godzinę, rodzaj wykonanej czynności oraz ewentualne uwagi, np. zaczerwienienie skóry, zabrudzenie bielizny, współpracę pacjenta albo konieczność pomocy drugiej osoby. To nie jest tylko papierologia, serio. To dowód wykonanej opieki i ważna informacja dla pielęgniarki, opiekuna na kolejnej zmianie oraz całego zespołu terapeutycznego.
W tym pytaniu łatwo pomylić dokumenty, bo nazwy brzmią dość podobnie i w praktyce placówki czasem używają różnych zeszytów pomocniczych. Jednak zmiana bielizny pościelowej i osobistej jest konkretną czynnością pielęgnacyjną wykonaną u określonego pacjenta, dlatego powinna trafić do karty indywidualnej pielęgnacji chorego. Zeszyt zabiegów pielęgnacyjnych może kojarzyć się poprawnie, bo sama czynność rzeczywiście jest pielęgnacyjna, ale taki zeszyt nie zawsze jest dokumentacją indywidualną pacjenta i może pełnić funkcję organizacyjną albo pomocniczą. W dokumentacji medyczno-opiekuńczej ważne jest, żeby zapis dało się przypisać do konkretnej osoby, konkretnego czasu i konkretnego działania. Zeszyt raportów opiekuna służy raczej do przekazywania informacji między zmianami: co się wydarzyło, na co zwrócić uwagę, jaki był stan podopiecznego. Nie zastępuje on indywidualnego udokumentowania wykonanej czynności. Karta opieki nad chorym brzmi podobnie i przez to bywa myląca, ale w klasycznym ujęciu egzaminacyjnym właściwym miejscem jest karta indywidualnej pielęgnacji chorego, bo dotyczy ona szczegółowych działań higienicznych i pielęgnacyjnych. Typowy błąd polega na wybieraniu dokumentu o najbardziej ogólnej nazwie albo takiego, który kojarzy się z raportowaniem pracy opiekuna. A tu liczy się zasada: czynność wykonana przy pacjencie ma być wpisana do dokumentacji indywidualnej tego pacjenta. Z mojego doświadczenia, taki porządek w zapisach bardzo pomaga, zwłaszcza gdy pacjent jest leżący, ma ryzyko odleżyn, nietrzymanie moczu albo wymaga częstych zmian pościeli.