Najwięcej informacji o zdiagnozowanych schorzeniach pacjenta dostarcza
Najwięcej informacji o zdiagnozowanych schorzeniach pacjenta znajduje się w historii choroby pacjenta, ponieważ jest to podstawowa dokumentacja medyczna prowadzona przez lekarza i zespół terapeutyczny. To właśnie tam wpisuje się rozpoznania, wyniki badań diagnostycznych, przebieg hospitalizacji, zastosowane leczenie, konsultacje specjalistyczne, zlecenia lekarskie oraz istotne informacje o chorobach współistniejących. Dla opiekuna medycznego taka wiedza jest bardzo ważna, nawet jeśli nie stawia on diagnoz i nie interpretuje badań samodzielnie. Moim zdaniem to jeden z tych dokumentów, które trzeba umieć odróżnić od dokumentacji typowo pielęgnacyjnej, bo w praktyce łatwo się tu pomylić. Przykład: jeżeli pacjent ma cukrzycę, niewydolność krążenia i przebyty udar, najpełniejszy obraz tych schorzeń będzie właśnie w historii choroby, a nie w karcie gorączkowej. Dobre praktyki mówią, że informacje z dokumentacji należy wykorzystywać zgodnie z kompetencjami, z poszanowaniem tajemnicy zawodowej i praw pacjenta. Opiekun może dzięki temu lepiej rozumieć zalecenia, obserwować objawy alarmowe i bezpiecznie wykonywać czynności pielęgnacyjne.
W tym pytaniu łatwo pomylić dokumenty, bo każdy z nich zawiera jakieś informacje o pacjencie, ale nie każdy daje pełną wiedzę o rozpoznanych chorobach. Karta gorączkowa służy głównie do bieżącego zapisu parametrów życiowych i obserwacji, na przykład temperatury ciała, tętna, ciśnienia tętniczego, oddechów, czasem bilansu płynów czy masy ciała. Jest bardzo przydatna w monitorowaniu stanu chorego, ale nie jest dokumentem, z którego najpełniej poznaje się zdiagnozowane schorzenia. Pokazuje raczej, jak pacjent reaguje tu i teraz, a nie całą jego sytuację kliniczną. Historia pielęgnowania i indywidualna karta pielęgnacji chorego dotyczą przede wszystkim procesu pielęgnowania: rozpoznanych problemów pielęgnacyjnych, planu opieki, wykonanych czynności, reakcji pacjenta, potrzeb higienicznych, żywieniowych czy funkcjonalnych. To są dokumenty bardzo ważne dla pielęgniarki i opiekuna, ale nie zastępują dokumentacji lekarskiej. Typowy błąd myślowy polega na tym, że skoro opiekun najczęściej korzysta z kart pielęgnacyjnych, to uznaje je za źródło wszystkich informacji. A tak nie jest. Rozpoznania medyczne, wyniki diagnostyki, przebieg leczenia i choroby współistniejące są najpełniej opisane w historii choroby pacjenta. W praktyce trzeba też pamiętać o zasadzie ograniczonego dostępu: dokumentację czyta się tylko w zakresie potrzebnym do opieki i zawsze z zachowaniem poufności.