Podstawową metodą zbierania danych o pacjencie jest obserwacja, która umożliwia przekazanie pielęgniarce informacji o problemach podopiecznego. Informacje o pacjencie przekazywane przez opiekuna pielęgniarce powinny
W tej sytuacji najważniejsze jest przekazywanie pielęgniarce tylko zaobserwowanych faktów, czyli informacji obiektywnych, możliwych do sprawdzenia i przydatnych w ocenie stanu pacjenta. Opiekun medyczny nie powinien dopowiadać sobie diagnozy ani interpretować zachowania pacjenta na własną rękę. Dobra informacja brzmi np.: pacjent od godziny 10:00 trzy razy wymiotował, skóra jest blada i wilgotna, zgłasza ból brzucha 7/10, odmówił śniadania. To są konkrety. Gorsze byłoby stwierdzenie: pacjent chyba ma zatrucie albo symuluje ból. Moim zdaniem to jedna z ważniejszych zasad pracy w zespole, bo pielęgniarka na podstawie takich obserwacji może szybko podjąć decyzję, co dalej zrobić. W praktyce liczy się dokładność: czas wystąpienia objawu, wygląd pacjenta, zachowanie, parametry, reakcja na czynności opiekuńcze, ilość przyjętych płynów czy oddanego moczu. Zgodnie z dobrą praktyką opiekun przekazuje fakty rzeczowo, spokojnie i bez oceniania pacjenta. Dzięki temu komunikacja w zespole terapeutycznym jest bezpieczna, a dokumentowanie i planowanie opieki ma sens.
W obserwacji pacjenta łatwo pomylić fakty z własnym domysłem albo skrótem myślowym. Streszczanie wypowiedzi pacjenta może być przydatne, ale samo w sobie nie wystarcza i bywa ryzykowne, bo opiekun może niechcący zmienić sens tego, co pacjent powiedział. Jeśli pacjent mówi: boli mnie w klatce piersiowej i robi mi się duszno, to lepiej przekazać to możliwie dokładnie, z podaniem czasu i okoliczności, a nie ogólnie: pacjent skarży się na chorobę. W pracy medycznej takie uproszczenia potrafią opóźnić reakcję. Nieprawidłowe jest też skupianie się wyłącznie na przyczynach zaburzeń. Ustalanie przyczyn należy do osób z odpowiednimi kompetencjami diagnostycznymi, głównie lekarza i pielęgniarki w ramach ich zakresu zadań. Opiekun medyczny obserwuje, pomaga i zgłasza zmiany, ale nie stawia rozpoznań. Typowy błąd polega na tym, że ktoś widzi splątanie pacjenta i od razu mówi: to pewnie demencja albo odwodnienie, zamiast podać fakty: pacjent nie rozpoznaje miejsca, odpowiada nielogicznie, próbuje wstać z łóżka mimo zaleceń. Dokładny opis sytuacji poprzedzającej obserwację też może być wartościowy, ale nie powinien zastępować samej obserwacji i nie zawsze jest najważniejszy. Dobre zgłoszenie pielęgniarce powinno być krótkie, konkretne i oparte na tym, co rzeczywiście widzimy, słyszymy lub mierzymy. Z mojego doświadczenia takie podejście po prostu zmniejsza chaos na dyżurze i pomaga szybciej wychwycić pogorszenie stanu pacjenta.