Który zapis wyniku badania cover-testem świadczy o występowaniu II typu zeza akomodacyjnego?
A. CT do dali c.c. (-), CT do bliży c.c. (-)
B. CT do dali c.c. (+), CT do bliży c.c. (+)
C. CT do dali c.c. (-), CT do bliży c.c. (+)
D. CT do dali c.c. (+), CT do bliży c.c. (-)
Pytanie z egzaminu CKE, czerwiec 2020 (arkusz MS.10-SG-20.06).
Ten zapis: CT do dali c.c. (-), CT do bliży c.c. (+) oznacza, że przy korekcji okularowej pacjent nie ujawnia zeza w dali, ale zez pojawia się lub utrzymuje przy patrzeniu do bliży. To jest typowy obraz II typu zeza akomodacyjnego, czyli postaci związanej głównie z nadmierną konwergencją akomodacyjną przy pracy z bliska, często opisywaną jako zez z wysokim stosunkiem AC/A. Skrót c.c. oznacza badanie w korekcji, więc oceniamy ustawienie oczu już po założeniu właściwych szkieł, najczęściej korekcji nadwzroczności. W praktyce ortoptycznej ma to duże znaczenie: pacjent może wyglądać całkiem dobrze w dali, a problem wychodzi dopiero przy czytaniu, rysowaniu, pracy na telefonie albo przy patrzeniu na tablicę z bliskiej odległości. Moim zdaniem to jeden z tych zapisów, które warto od razu kojarzyć z badaniem do bliży, bo tam jest sedno problemu. Dobra praktyka to wykonanie cover-testu osobno do dali, zwykle około 5-6 m, i do bliży, zwykle 33-40 cm, zawsze z aktualną korekcją oraz bez niej, jeśli diagnostyka tego wymaga. Wynik dodatni cover-testu do bliży przy wyniku ujemnym do dali sugeruje, że sama korekcja podstawowej wady refrakcji nie wyrównuje całkowicie mechanizmu akomodacyjno-konwergencyjnego w bliży. W dalszym postępowaniu można rozważać ocenę AC/A, badanie kąta zeza, fuzji, stereopsji oraz ewentualnie dodatek plusowy do bliży, ale oczywiście decyzja zależy od pełnego badania okulistyczno-ortoptycznego.
W tym pytaniu łatwo pomylić sam fakt występowania zeza z jego typem i warunkami badania. Kluczowe są trzy elementy: badanie jest wykonane c.c., czyli w korekcji, osobno ocenia się dal i bliż, a znak (+) w cover-teście mówi o dodatnim wyniku, czyli ujawnieniu odchylenia. W II typie zeza akomodacyjnego problem nie polega na tym, że zez jest stale obecny w każdej odległości mimo korekcji. Gdy CT do dali c.c. (+) i CT do bliży c.c. (+), bardziej myślimy o odchyleniu utrzymującym się zarówno w dali, jak i w bliży, a nie o typowym obrazie zeza z dominującą komponentą do bliży. Taki zapis nie pokazuje charakterystycznej różnicy między dalą a bliżą, która jest tutaj najważniejsza. Z kolei wynik CT do dali c.c. (-), CT do bliży c.c. (-) oznacza brak jawnego zeza w tych warunkach badania. To może świadczyć o dobrze skorygowanym ustawieniu oczu albo o braku manifestującego się odchylenia w momencie testu, ale nie potwierdza II typu zeza akomodacyjnego. Czasem uczniowie wybierają taki wariant, bo kojarzą zez akomodacyjny z poprawą po okularach. Tylko że pytanie pyta o występowanie konkretnego typu, a nie o pełne wyrównanie po korekcji. Zapis CT do dali c.c. (+), CT do bliży c.c. (-) też nie pasuje, bo sugeruje większy problem w dali niż w bliży. Przy II typie oczekujemy odwrotnej sytuacji: w dali oczy są ustawione prawidłowo w korekcji, a przy patrzeniu blisko pojawia się nadmierna konwergencja akomodacyjna i dodatni cover-test. W praktyce diagnostycznej trzeba więc nie tylko patrzeć na plusy i minusy, ale też na odległość badania. Z mojego doświadczenia najczęstszy błąd to czytanie wyniku cover-testu jak jednego ogólnego wyniku, bez rozdzielenia dali i bliży. A właśnie to rozdzielenie prowadzi do rozpoznania mechanizmu zeza.