U pacjenta stwierdzono zespół monofiksacji z 5° obszarem mroczków centralnych. Które obrazki należy zastosować do oceny stanu obuocznego widzenia na synoptoforze?
Wybór obrazków paramacularnych na synoptoforze w przypadku zespołu monofiksacji z 5° obszarem mroczków centralnych jest zdecydowanie zgodny z obowiązującymi wytycznymi okulistycznymi. Chodzi o to, że taki pacjent nie widzi centralnie, ale może korzystać z widzenia w obszarach przyległych do plamki, czyli właśnie paramakularnych. Synoptofor pozwala wtedy precyzyjnie ocenić stan obuocznego widzenia, minimalizując ryzyko pomyłki związanej z niedostępnym polem centralnym. Moim zdaniem, znajomość podziału obrazków na foveolarne, macularne, paramacularne i parafoveolarne jest bardzo praktyczna – w codziennej pracy ortoptysty czy okulisty to podstawa przy wyborze odpowiednich testów. Zwróć uwagę, że literaturze i procedurach (np. standardy Polskiego Towarzystwa Okulistycznego) jasno wskazuje się na konieczność dostosowania wielkości i lokalizacji obrazków do funkcjonalnego stanu siatkówki. Paramacularne obrazy są zaprojektowane tak, by stymulować obszar siatkówki znajdujący się poza centralnym mroczkiem, ale wciąż umożliwiający pewien poziom współpracy obuocznej. W praktyce klinicznej, jeśli wybralibyśmy zbyt mały lub zbyt centralny obrazek, wynik testu mógłby być fałszywie negatywny. Takie niuanse bardzo często decydują o prawidłowej diagnozie i dalszym leczeniu, szczególnie w przypadkach ze strabismusem resztkowym. Często spotykam się z myleniem tych pojęć, a tu naprawdę chodzi o dopasowanie narzędzia badawczego do deficytu pacjenta – i to jest konkret, który się przydaje.
W odpowiedzi na to pytanie można łatwo się pomylić, bo różnice między rodzajami obrazków do synoptoforu bywają subtelne i laikowi mogą się wydawać wręcz kosmetyczne. Obrazki macularne i foveolarne są przeznaczone do oceny precyzyjnego widzenia centralnego, gdzie obrazek macularny obejmuje głównie plamkę, a foveolarny jeszcze mniejszy obszar centralny (dołek środkowy). W sytuacji zespołu monofiksacji z 5° obszarem mroczków centralnych, te opcje są po prostu niewłaściwe, bo pacjent nie ma funkcjonalnie sprawnej tej części siatkówki – stosując takie obrazki, uzyskamy wyniki nieadekwatne do rzeczywistego stanu widzenia obuocznego. To dość częsty błąd, bo intuicyjnie można myśleć, że skoro testujemy widzenie, to najlepiej wybrać najbardziej czułe obrazki, czyli te dla centrum siatkówki. Parafoveolarne obrazki z kolei są przeznaczone do oceny widzenia tuż obok dołka – ale przy 5° mroczku to wciąż za blisko centrum i pacjent może ich nie zarejestrować. Takie nieporozumienia wynikają często z niewłaściwego rozumienia rozmiarów i lokalizacji obszarów siatkówki zaangażowanych podczas testów. Dobrą praktyką jest zawsze dostosowywać wielkość i umiejscowienie bodźców testowych do deficytu, jaki występuje u pacjenta – w tym przypadku chodzi o strefę paramacularną, która znajduje się poza obszarem centralnego mroczka, ale jeszcze wciąż gwarantuje sprawdzenie funkcjonalnego widzenia obuocznego. Błędny wybór obrazków może skutkować złym rozpoznaniem stopnia zaburzenia, a to z kolei przekłada się na nieoptymalne leczenie. Trzeba więc zawsze pamiętać, że narzędzie diagnostyczne musi być precyzyjnie dobrane do rzeczywistego stanu pacjenta, a nie tylko do ogólnej kategorii zaburzenia. Z mojego doświadczenia wynika, że dopiero zrozumienie tych różnic naprawdę ułatwia pracę i daje pewność co do interpretacji wyników synoptoforu.