Który z przedstawionych audiogramów jest przykładem niedosłuchu typu mieszanego?
Audiogram 3 pokazuje typowy obraz niedosłuchu mieszanego, bo występują tu jednocześnie dwa elementy: podwyższone progi przewodnictwa powietrznego oraz podwyższone progi przewodnictwa kostnego, a między nimi wyraźna przerwa powietrzno–kostna (air–bone gap), zwykle ≥10 dB na kilku częstotliwościach. To właśnie ta kombinacja – uszkodzenie części przewodzeniowej (ucho zewnętrzne/środkowe) i odbiorczej (ślimak/nerw słuchowy) – definiuje niedosłuch mieszany zgodnie z klasyczną interpretacją audiogramu w audiometrii tonalnej według standardów ISO i zaleceń klinicznych (m.in. IHS, AAA). W praktyce technika protetyki słuchu taki audiogram powinien od razu kojarzyć z sytuacjami typu: przewlekłe zapalenie ucha środkowego ze zmianami w ślimaku, otoskleroza z towarzyszącą presbyacusis, następstwa urazu akustycznego u pacjenta po przebytych stanach zapalnych ucha. Moim zdaniem bardzo ważne jest, żeby patrzeć nie tylko na głębokość niedosłuchu, ale właśnie na relację pomiędzy krzywą powietrzną i kostną – czy biegną razem (niedosłuch odbiorczy), czy są rozdzielone (składowa przewodzeniowa). W niedosłuchu mieszanym planowanie protezowania jest trudniejsze: zwykle potrzebne jest większe wzmocnienie w aparacie słuchowym, dokładniejsza kontrola MPO i kompresji, a czasem wcześniej interwencja laryngologiczna (np. operacja ucha środkowego) i dopiero potem dobór aparatu. W dobrze prowadzonej praktyce zawsze opisuje się osobno komponent przewodzeniowy i odbiorczy oraz monitoruje ich zmianę w kolejnych badaniach kontrolnych, bo przy niedosłuchu mieszanym sytuacja może się dynamicznie zmieniać.
Trudność w tym zadaniu zwykle wynika z mylenia trzech podstawowych obrazów audiometrycznych: niedosłuchu przewodzeniowego, odbiorczego i mieszanego. W audiometrii tonalnej kluczowe są dwie krzywe: przewodnictwa powietrznego i kostnego. Jeżeli obie przebiegają na podobnym poziomie i praktycznie się pokrywają, mówimy o niedosłuchu odbiorczym, bo nie ma przerwy powietrzno–kostnej, a uszkodzenie dotyczy głównie ucha wewnętrznego lub drogi słuchowej. Gdy natomiast krzywa kostna jest w normie lub tylko minimalnie podwyższona, a krzywa powietrzna jest wyraźnie gorsza (co najmniej o 10 dB na kilku częstotliwościach), mamy typowy niedosłuch przewodzeniowy, czyli problem z przewodzeniem dźwięku w uchu zewnętrznym lub środkowym. W tym pytaniu łatwo było zasugerować się samym kształtem opadania progów czy głębokością ubytku i przeoczyć właśnie relację między powietrzem a kością. To jeden z częstszych błędów: patrzenie tylko na „jak nisko” schodzą progi, zamiast na to, jak są względem siebie ustawione obie krzywe. Niedosłuch mieszany wymaga, żeby obie krzywe były obniżone (czyli jest komponent odbiorczy), ale jednocześnie żeby istniała wyraźna przerwa powietrzno–kostna (czyli jest też komponent przewodzeniowy). Jeżeli w którymś z audiogramów widzisz prawie brak różnicy między krzywą powietrzną i kostną, to nie jest obraz mieszany, tylko czysto odbiorczy. Z kolei jeśli kostna jest w normie, a tylko powietrzna gorsza, to znów nie jest to typ mieszany, tylko przewodzeniowy. Z mojego doświadczenia warto zawsze najpierw odpowiedzieć sobie na dwa pytania: czy krzywa kostna jest prawidłowa, i czy jest air–bone gap. Dopiero potem decydujemy, z jakim typem niedosłuchu mamy do czynienia i jaki będzie dalszy tok postępowania diagnostycznego i protetycznego.