Na przedstawionej angiografii widoczna jest typowa dla tętniaka naczyń mózgowych, dobrze odgraniczona, okrągła struktura wypełniona kontrastem, która uchodzi z jednej z tętnic mózgowych. Ma ona charakter tzw. workowatego poszerzenia światła naczynia, z wyraźną szyją tętniaka i zachowanym przepływem w tętnicy macierzystej. W badaniu DSA (digital subtraction angiography) takie ognisko kontrastowania, zlokalizowane na przebiegu tętnicy, jest klasycznym obrazem tętniaka, a nie guza czy torbieli. W praktyce klinicznej właśnie angiografia jest złotym standardem w ocenie tętniaków – pozwala dokładnie ocenić wielkość, szyję, kształt, relacje do sąsiednich naczyń i drobnych gałązek. Od tej oceny zależy później dobór metody leczenia: klipsowanie neurochirurgiczne albo leczenie wewnątrznaczyniowe (np. coilowanie, stent‑assisted coiling, flow diverter). Moim zdaniem warto zapamiętać, że na angiografii szukamy zmian w obrębie światła naczynia, a nie masy uciskającej z zewnątrz. Guzy mózgu i cysty lepiej widać w TK lub MR, natomiast tętniaki i stenozy najlepiej ocenia się właśnie w badaniu naczyniowym z kontrastem. W codziennej pracy technika radiologii kluczowe jest prawidłowe przygotowanie pacjenta, dobór projekcji (często kilka rzutów tej samej tętnicy) i odpowiednio szybkie podanie kontrastu, żeby nie przeoczyć wypełniania tętniaka ani fazy żylnej. Dobra jakość obrazów ma realny wpływ na bezpieczeństwo chorego, bo od dokładnej angiografii zależy, czy neurochirurg lub radiolog interwencyjny będzie mógł bezpiecznie zaplanować zabieg.
Na przedstawionej angiografii mózgowia widzimy obraz typowego badania naczyniowego, a więc rejestrujemy wyłącznie struktury wypełnione kontrastem: tętnice, ewentualnie żyły, czasem patologiczne malformacje. To jest podstawowy punkt wyjścia, który często bywa pomijany i prowadzi do mylenia zmian miąższowych z naczyniowymi. Guz mózgu w klasycznym znaczeniu to zmiana miąższowa, zbudowana z tkanki nowotworowej, nie z samej krwi. W angiografii może on co najwyżej pośrednio dawać objawy: przemieszczenie naczyń, patologiczne unaczynienie, poszerzone naczynia odżywiające. Nie pojawi się jednak jako pojedyncza, równomiernie wypełniona kontrastem kulista struktura w świetle naczynia, jak na tym zdjęciu. Dlatego rozpoznanie guza na podstawie samej sylwetki naczynia jest merytorycznie błędne – do oceny guzów służą głównie TK i MR z kontrastem, a angiografia pełni co najwyżej rolę uzupełniającą. Podobnie jest z cystą mózgu. Torbiel to zbiornik płynu (najczęściej płyn o zbliżonych parametrach do płynu mózgowo‑rdzeniowego), otoczony cienką ścianą. W angiografii DSA taka zmiana praktycznie nie kontrastuje się, widoczna jest co najwyżej jako „ubytek” w tle po odjęciu kości, czyli obszar, w który naczynia są odgarnięte na boki. Kulisty obszar intensywnego kontrastowania nie pasuje więc do torbieli, tylko do patologii typowo naczyniowej. Częsty błąd polega na tym, że każdą kulistą zmianę traktuje się jako torbiel lub guz, bez zastanowienia się, jaką metodą obrazowania wykonano badanie i co ta metoda w ogóle pokazuje. Stenoza naczyń mózgowych, czyli zwężenie światła tętnicy, również wygląda zupełnie inaczej. Oczekujemy przewężenia, nitkowatego odcinka naczynia, czasem z poszerzeniem poststenotycznym, nie zaś workowatego uwypuklenia na boku tętnicy. W diagnostyce zwężeń ocenia się długość i procent zwężenia, symetrię przepływu, krążenie oboczne – tutaj natomiast widać raczej ogniskowe poszerzenie z zachowanym przepływem przed i za zmianą. Z mojego doświadczenia najważniejsze jest, żeby przy każdym obrazie naczyniowym zadać sobie dwa pytania: czy zmiana jest w świetle naczynia, i czy jest to zwężenie, poszerzenie czy nieprawidłowe połączenie naczyń. Takie uporządkowanie myślenia bardzo pomaga odróżnić tętniaka od guza, torbieli czy klasycznej stenozy i unikać pochopnych, intuicyjnych skojarzeń.
