Który obraz MR mózgu został wykonany w sekwencji DWI?
Prawidłowo wskazany został Obraz 2, ponieważ ma on typowe cechy sekwencji DWI (Diffusion Weighted Imaging). W DWI tło mózgowia jest stosunkowo jednorodne i dość ciemne, natomiast ogniska z ograniczoną dyfuzją wody (np. świeży udar niedokrwienny, ropień, niektóre guzy o dużej komórkowości) są bardzo jasne, wręcz „świecące”. Charakterystyczny jest też nieco gorszy kontrast anatomiczny niż w klasycznych sekwencjach T1- czy T2-zależnych oraz częste zniekształcenia geometryczne obrazu wynikające z użycia sekwencji echo-planar (EPI). Moim zdaniem, to właśnie to ziarniste tło, wysoki sygnał w patologii i specyficzny wygląd kory i jąder podstawy najbardziej „zdradzają”, że patrzymy na DWI. W praktyce klinicznej DWI jest złotym standardem w diagnostyce ostrego udaru – zgodnie z aktualnymi wytycznymi neurologicznymi i neuroradiologicznymi to ta sekwencja pozwala najwcześniej wychwycić niedokrwienie, często już po kilkunastu minutach od początku objawów, kiedy TK bywa jeszcze prawidłowa. Dodatkowo stosuje się ją do różnicowania zmian naczyniopochodnych z przewlekłymi leukopatiami, do oceny ropni (ograniczona dyfuzja w ropnym materiale) oraz w onkologii, gdzie współczynnik dyfuzji (ADC) pomaga ocenić złośliwość guza i odpowiedź na leczenie. W dobrze wykonanym badaniu MR mózgu w trybie ostrego dyżuru DWI jest zawsze w pakiecie podstawowym, obok sekwencji T2, FLAIR i często angiografii MR. Z mojego doświadczenia technicy, którzy szybko „łapią” charakterystyczny wygląd DWI, znacznie sprawniej wstępnie oceniają badanie jeszcze na konsoli, co w udarze realnie skraca czas do decyzji terapeutycznej.
Wybór innego obrazu niż Obraz 2 wynika zwykle z mylenia charakterystycznych cech sekwencji DWI z typowym wyglądem sekwencji T1-, T2- czy FLAIR-zależnych. W klasycznych sekwencjach anatomicznych patrzymy głównie na różnice w czasie relaksacji T1 i T2 oraz na zawartość płynu, natomiast w DWI kluczowa jest dyfuzja cząsteczek wody w tkankach. To zupełnie inny kontrast fizyczny. Obraz 1 prezentuje typowy obraz T1-zależny po kontraście: istotne jest dobre odwzorowanie struktur anatomicznych, jasne zarysy zakrętów, wyraźne wzmocnienie naczyń i opon, a płyn mózgowo-rdzeniowy jest ciemny. Wiele osób bierze taki obraz za „bardziej zaawansowany” i przez to kojarzy go z DWI, ale to błąd – DWI rzadko daje tak czytelny, kontrastowy obraz anatomiczny. Obraz 3 ma cechy sekwencji FLAIR: płyn mózgowo-rdzeniowy jest wygaszony (ciemny), istota biała i szara mają odwrócone kontrasty względem T1, a zmiany naczyniopochodne i demielinizacyjne są jasne w istocie białej. To bardzo użyteczna sekwencja w diagnostyce SM czy przewlekłych zmian naczyniowych, ale nie pokazuje wprost ograniczenia dyfuzji. Obraz 4 odpowiada sekwencji T2-zależnej: płyn jest bardzo jasny, istota biała ciemniejsza od szarej, a granice komór są dobrze podkreślone. T2 jest świetna do oceny obrzęku, guzów, zmian zapalnych, ale świeży udar może być tu jeszcze mało widoczny albo niespecyficzny. W DWI najważniejsze jest właśnie to, że zmiany z ograniczoną dyfuzją są bardzo jasne na tle relatywnie ciemnego mózgowia, a sam obraz bywa ziarnisty, z artefaktami EPI. Typowym błędem jest kierowanie się wyłącznie „ładnością” obrazu lub jasnością płynu w komorach zamiast świadomie rozpoznawać typ kontrastu i fizykę sekwencji. Dobra praktyka w pracowni MR to zawsze łączenie wyglądu obrazu z opisem parametrów na konsoli (b-wartości, EPI, DWI/ADC), żeby nie mylić DWI z T2 czy FLAIR, które też potrafią pokazywać jasne ogniska, ale z zupełnie innych przyczyn fizycznych.