Na zapisanym na rycinie EKG widać wyraźnie miarowy rytm zatokowy, a pomiędzy prawidłowymi zespołami QRS pojawiają się pojedyncze, wcześniejsze, szerokie i zniekształcone zespoły QRS bez poprzedzającej ich fali P. To jest klasyczny obraz dodatkowych pobudzeń komorowych (PVC – premature ventricular complexes). Komorowe pobudzenie przedwczesne powstaje w ektopowym ognisku w mięśniu komór, dlatego przewodzenie nie odbywa się typową drogą przez układ bodźcoprzewodzący, tylko rozchodzi się wolniej przez mięsień – stąd poszerzony, dziwnie wyglądający QRS i zwykle przeciwstawne wychylenie załamka T. Po takim pobudzeniu często obserwuje się tzw. przerwę wyrównawczą. W praktyce, gdy technik opisuje zapis EKG z PVC, powinien zwrócić uwagę na ich częstość (pojedyncze, pary, salwy), morfologię (jednokształtne, wielokształtne) i kontekst kliniczny pacjenta. Pojedyncze PVC u młodej osoby bez objawów zwykle nie są groźne, ale liczne lub w salwach u chorego kardiologicznego mogą wymagać pilnej konsultacji lekarskiej. Z mojego doświadczenia warto od razu zaznaczyć na wydruku fragment z dodatkowymi pobudzeniami, opisać je w protokole i zadbać o poprawną kalibrację (10 mm/mV, 25 mm/s), bo bez tego kardiolog nie będzie miał pełnej informacji do oceny ryzyka arytmii. Dobra praktyka jest też porównanie aktualnego zapisu z wcześniejszym, jeśli jest dostępny – czasem narastanie liczby PVC jest pierwszym sygnałem pogarszającej się funkcji lewej komory lub zaburzeń elektrolitowych.
Na przedstawionym zapisie EKG rytm podstawowy jest zatokowy, z wyraźnymi załamkami P przed większością zespołów QRS i stosunkowo równymi odstępami R–R, a pomiędzy nimi pojawiają się pojedyncze, wcześniejsze, szerokie zespoły QRS o odmiennej morfologii. To typowe dodatkowe pobudzenia komorowe, a nie trzepotanie czy migotanie. Trzepotanie przedsionków charakteryzuje się bardzo szybką, ale dość uporządkowaną aktywnością przedsionków – w odprowadzeniu II widzi się tzw. zęby piły, czyli powtarzające się fale trzepotania F, bez wyraźnych załamków P. Zespoły QRS są zwykle wąskie i pojawiają się w pewnych stałych przewodzeniach (np. 2:1, 3:1), przez co rytm komór może być regularny lub prawie regularny, ale tło nigdy nie jest izoelektryczne. Na pokazanym EKG nie ma ciągłej linii fal F, tylko pojedyncze ektopowe pobudzenia, więc obraz w ogóle nie pasuje do trzepotania. Migotanie przedsionków wygląda jeszcze inaczej: tło jest nieregularne, z drobnymi, chaotycznymi falami f zamiast załamków P, a odstępy R–R są wyraźnie niemiarowe (tzw. niemiarowość zupełna). W migotaniu nie widzimy naprzemiennie prawidłowych i przedwczesnych pobudzeń, tylko kompletnie rozchwiany rytm komór. Tu rytm zatokowy jest zachowany, co praktycznie wyklucza migotanie przedsionków. Migotanie komór to już stan bezpośredniego zagrożenia życia – zapis przypomina zupełnie chaotyczne, nieregularne drgania o zmiennej amplitudzie, bez rozpoznawalnych zespołów QRS, bez linii izoelektrycznej, klinicznie odpowiada zatrzymaniu krążenia. Na tym EKG zespoły QRS są czytelne, więc o migotaniu komór w ogóle nie ma mowy. Typowy błąd w takich zadaniach polega na tym, że każdą arytmię z nieprawidłowymi zespołami QRS utożsamia się z migotaniem lub trzepotaniem, zamiast najpierw ocenić: czy jest zachowany rytm podstawowy, czy widzę załamki P, czy odstępy R–R są miarowe i czy patologiczne pobudzenia pojawiają się pojedynczo, czy całkowicie dominują zapis. Systematyczne podejście do analizy EKG – rytm, częstość, załamki P, QRS, odcinek ST, T – pomaga uniknąć takich pomyłek i jest zgodne z zaleceniami towarzystw kardiologicznych.
