Pomiar densytometryczny BMD metodą DXA z kręgosłupa powinien obejmować kręgi
Prawidłowy zakres pomiaru BMD metodą DXA w odcinku lędźwiowym to kręgi L1–L4 i właśnie dlatego ta odpowiedź jest uznawana za standard. Wynika to z wytycznych większości towarzystw naukowych, m.in. ISCD (International Society for Clinical Densitometry), które jasno mówią, że podstawowym miejscem oceny gęstości mineralnej kości w kręgosłupie jest odcinek lędźwiowy od pierwszego do czwartego kręgu. Ten fragment kręgosłupa jest z reguły dobrze uwidoczniony, ma stosunkowo mało nakładających się struktur, a jednocześnie jest bardzo czuły na wczesne ubytki masy kostnej, zwłaszcza u kobiet po menopauzie. W praktyce technik przy pozycjonowaniu pacjenta kładzie go na plecach, prostuje odcinek lędźwiowy, często podkładając klin pod nogi, tak aby kręgosłup był jak najbardziej równoległy do stołu. Na obrazie DXA trzeba wyraźnie widzieć trzon L1 i L4, a program analizujący automatycznie wyznacza regiony zainteresowania (ROI) dla L1, L2, L3 i L4. Jeżeli któryś z kręgów jest zmieniony, np. przez ciężkie zwyrodnienie, złamanie kompresyjne, operację z implantem, to zgodnie z dobrymi praktykami ten krąg się wyklucza z analizy i liczy się średnią BMD z pozostałych, ale nadal w obrębie L1–L4. Moim zdaniem warto zapamiętać też, że wynik DXA z L1–L4 jest jednym z głównych parametrów używanych do rozpoznania osteoporozy według kryteriów WHO (na podstawie T-score). W codziennej pracy technika czy elektroradiologa poprawne ustawienie i oznaczenie L1–L4 ma ogromne znaczenie, bo każde przesunięcie pola skanowania, pomyłka w identyfikacji kręgów albo objęcie np. Th12 zamiast L1 może zafałszować wynik. W porządnie prowadzonych pracowniach zawsze zwraca się uwagę na to, żeby widoczny był także fragment Th12 i górna część miednicy – to pomaga poprawnie policzyć, który krąg jest który, ale analizuje się właśnie L1–L4.
W badaniu densytometrycznym DXA bardzo łatwo wpaść w pułapkę myślenia: „byle kręgosłup lędźwiowy” albo „byle było coś w dole pleców”. Niestety tak to nie działa. Zakres L1–L4 nie jest przypadkowy, tylko wynika z wieloletnich badań, standaryzacji i zaleceń międzynarodowych. Kiedy ktoś wybiera inne przedziały, najczęściej wynika to z mylenia poziomów anatomicznych albo z intuicyjnego „wydłużania” zakresu, żeby objąć więcej kości. Przykładowo zakres L3–S1 schodzi zbyt nisko. Włączenie kości krzyżowej (S1) nie ma sensu w densytometrii DXA, bo jest to kość o innej budowie, z licznymi zrostami i o gorszej powtarzalności pomiaru. Dodatkowo okolica L5–S1 często jest zniekształcona przez zmiany zwyrodnieniowe, osteofity, zwapnienia więzadeł czy nawet cienie jelit, co sztucznie zawyża BMD i daje fałszywie „lepszy” wynik. Z kolei wybór Th11–L2 czy Th9–Th12 to typowy błąd polegający na wchodzeniu zbyt wysoko w odcinek piersiowy, który nie jest standardowym miejscem oceny osteoporozy metodą DXA. Kręgi piersiowe są trudniejsze do oceny, bo nakładają się na nie żebra, łopatki, struktury klatki piersiowej, a to pogarsza jakość pomiaru i powtarzalność. W dodatku normy referencyjne (T-score, Z-score) są opracowane głównie dla L1–L4, a nie dla losowych kombinacji Th i L. Moim zdaniem częsty błąd polega też na tym, że ktoś myli obraz RTG z obrazem DXA – w klasycznym RTG czasem opisuje się zmiany od Th do L, ale w densytometrii obowiązują inne, dużo bardziej sztywne standardy. W dobrze prowadzonej pracowni DXA zawsze dąży się do tego, żeby analizować dokładnie L1–L4, a wszelkie odstępstwa (np. pominięcie jednego kręgu) muszą być uzasadnione patologią i opisane w dokumentacji. Dlatego wszystkie odpowiedzi obejmujące inne zakresy niż L1–L4 są po prostu niezgodne z przyjętymi wytycznymi i w praktyce klinicznej nie powinny być stosowane jako standard pomiaru BMD kręgosłupa.