Prawidłowa odpowiedź odnosi się do fizjologicznego procesu rozwoju kośćca dziecka, widocznego na typowych zdjęciach RTG dłoni i nadgarstka. Na takim obrazie, jak w tym zadaniu, widać wyraźnie trzonki kości długich oraz liczne jąderka kostnienia w obrębie nadgarstka i nasad paliczków, oddzielone od trzonów szerokimi, przejaśnionymi strefami chrząstki wzrostowej. Te ciemniejsze pasy to chrząstka nasadowa, w której zachodzi intensywna kostnienie śródchrzęstne. U małych dzieci jądra kostnienia w kościach nadgarstka pojawiają się stopniowo, w określonej kolejności i w ściśle określonym wieku kostnym – i właśnie to wykorzystuje się w praktyce, np. przy ocenie wieku szkieletowego metodą Greulicha i Pyle’a lub Tanner-Whitehouse. W standardach radiologicznych przyjmuje się, że prawidłowy rozwój kośćca oceniamy na zdjęciach dłoni i nadgarstka w projekcji AP, porównując liczbę, wielkość i kształt jąder kostnienia z atlasami referencyjnymi. Moim zdaniem jest to jedno z bardziej praktycznych badań u dzieci, bo pozwala szybko wychwycić opóźnienie wzrastania, zaburzenia endokrynologiczne (np. niedoczynność tarczycy, niedobór hormonu wzrostu) czy przedwczesne dojrzewanie. W przeciwieństwie do zmian patologicznych, tutaj zarysy trzonów są gładkie, warstwa korowa prawidłowej grubości, brak cech złamań, zniekształceń czy ubytków osteolitycznych. To, że kości „wydają się krótsze” i jest dużo przejaśnień, nie oznacza osteopenii – jest to po prostu obraz niedojrzałego, rosnącego szkieletu. W praktyce technik i lekarz radiolog powinni zawsze brać pod uwagę wiek metrykalny dziecka i spodziewany obraz dla danego etapu rozwoju, aby nie nadrozpoznawać patologii tam, gdzie mamy fizjologię.
Na przedstawionym zestawie rentgenogramów łatwo się pomylić, jeśli patrzy się tylko na ogólną „jasność” kości i liczne przejaśnienia. Wiele osób odruchowo myśli o osteopenii, bo kościec dziecka wygląda delikatniej, a warstwa korowa jest cieńsza niż u dorosłych. To jednak typowy błąd interpretacyjny. Osteopenia w RTG to uogólnione zmniejszenie gęstości mineralnej kości, z poszerzeniem beleczkowania, ścieńczeniem kory i zatarciem struktury beleczkowej w porównaniu do oczekiwanego obrazu dla danego wieku. Tu mamy sytuację odwrotną: obraz w pełni zgodny z rozwojem szkieletu dziecka, z wyraźnymi jądrami kostnienia i prawidłową strukturą trzonów. Podobnie myląca może być koncepcja procesu gojenia się złamania. W gojącym się złamaniu widzielibyśmy linię złamania lub przynajmniej zniekształcenie zarysu kości oraz powstawanie kostniny – najpierw miękkiej (słabo widocznej), potem bardziej zagęszczonej, otaczającej miejsce urazu. Na zdjęciu z zadania brak jakichkolwiek cech urazowych: nie ma przemieszczenia, ubytku ciągłości korowej, nie widzimy nieregularnych zgrubień typowych dla kostniny. Tu granice trzonów są równe, gładkie, bez deformacji. Trzeci trop, czyli patologiczny obraz nadgarstków, też bywa często wybierany, bo obecność wielu osobnych jąder kostnienia może wyglądać „podejrzanie”. W patologiach, takich jak krzywica, dysplazje kostne czy zapalenia, spodziewamy się zniekształconych nasad, poszerzenia i rozmycia stref przynasadowych, kubkowatych zniekształceń, nieregularnych jąder kostnienia albo destrukcji kostnej. Tutaj natomiast jądra są o regularnym kształcie, dobrze odgraniczone, rozmieszczone symetrycznie. Z mojego doświadczenia najczęstszy błąd polega na tym, że osoba opisująca nie bierze pod uwagę wieku pacjenta i nie porównuje obrazu z typowymi normami rozwoju kostnego. W diagnostyce obrazowej zawsze trzeba myśleć kontekstowo: to, co u dorosłego byłoby ewidentnie patologiczne, u dziecka może być całkowicie fizjologicznym etapem dojrzewania szkieletu. Dlatego tak ważne jest, żeby przy ocenie RTG dłoni i nadgarstka pamiętać o zasadach oceny wieku kostnego, znać typową liczbę jąder kostnienia dla danego wieku i nie mylić fizjologicznych chrząstek wzrostowych z liniami złamania czy cechami osteopenii.
