Historia choroby

Historia choroby to podstawowy dokument medyczny zawierający najpełniejsze informacje o stanie zdrowia pacjenta podczas leczenia, szczególnie w szpitalu lub innej placówce medycznej.

Jakie informacje zawiera historia choroby?

W historii choroby można znaleźć m.in.:
- dane identyfikacyjne pacjenta,
- rozpoznanie choroby,
- wywiad chorobowy i rodzinny,
- opis dolegliwości i objawów,
- wyniki badań diagnostycznych,
- zalecenia lekarskie,
- zastosowane leczenie,
- przebieg hospitalizacji lub leczenia,
- informacje o stanie pacjenta przy wypisie,
- epikryzę, czyli podsumowanie leczenia.

Dlaczego to najpełniejsze źródło danych?

Historia choroby obejmuje całościowy przebieg diagnostyki i leczenia pacjenta. W przeciwieństwie do innych dokumentów nie dotyczy tylko jednego parametru lub jednego obszaru opieki, ale przedstawia szeroki obraz stanu zdrowia.

Porównanie z innymi dokumentami

• Karta gorączkowa – zawiera głównie pomiary temperatury, tętna, ciśnienia, oddechu, czasem bilans płynów.
• Plan wsparcia – opisuje cele i formy pomocy udzielanej podopiecznemu, ale nie jest pełną dokumentacją medyczną.
• Indywidualna karta opieki – dokumentuje czynności opiekuńcze wykonywane przy pacjencie.

Ważne dla opiekuna

Opiekun powinien korzystać z informacji o stanie zdrowia pacjenta wyłącznie w zakresie swoich obowiązków. Dokumentacja medyczna jest objęta poufnością, dlatego nie wolno jej udostępniać osobom nieuprawnionym.